Form No.

:
Lembar :

PERMINTAAN PEMERIKSAAN PENGUKURAN DAN VALIDASI

(Request for Checking Measurement and Validation)

PRESERVASI JALAN LAEHUWA - OMBOLATA - TUMULA - FAEKHUNA'A (KABUPATEN NIAS UTARA)

Diajukan Tanggal / Jam : Untuk Pemeriksaan tgl :

JENIS PEKERJAAN STATION POSISI

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG

DATA PENDUKUNG URAIAN HASIL PEMERIKSAAN PARAF
DILAMPIRKAN
1 Rangkuman Hasil Pengujian No.…………..
2 Status Peralatan Lembar
3 Status Juru Ukur Lembar
4 Jadwal Pelaksanaan. Hari
DIAJUKAN OLEH : HASIL PEMERIKSAAN
KONTRAKTOR PELAKSANA DIAJUKAN DISETUJUI
…………………… STATION VOLUME SAT STATION VOLUME SAT

(……………………………………………………)
………………………………………………..

DIPERIKSA OLEH : CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

KONSULTAN SUPERVISI
……………………

(……………………………………………………)
………………………………………………..
DISETUJUI OLEH : CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :
PENGAWAS LAPANGAN
……………………

(……………………………………………………)
………………………………………………..