PEMERINTAH KOTA MAGELANG

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. Jeruk No. 1A Telp. (0293) 314587 Magelang

KAJI ULANG PERMINTAAN TENDER DAN KONTRAK PENERIMAAN CONTOH UJI

PENGUJUAN No. Rekaman
Pengirim/Asal Contoh
No. Rekaman :
Uji
Kebutuhan Sub-Kontrak Pengujian: Ada/Tidak *) Tanggal
:
diambil/diterima
Pengambil contoh uji :
Wadah contoh uji :
Keterangan :
Jenis Nama/Lokasi
Tdk Jam
No Unsur Kaji Ulang Mampu No. Lab Contoh Titik Parameter
Mampu Diambil
Uji Pengambilan
Kesesuaian Lingkungan
1
Akreditasi
2 Kesiapan Personil
3 Kondisi Akomodasi
4 Beban Pekerjaan Laboratorium
5 Kondisi Peralatan Pengujian
6 Kesesuaian Metodologi
7 Kesesuaian Biaya pengujian
Hak khusus 9bila ada) :

Kesimpulan Kaji Ulang Permintaan Tender dan Kontrak

Pengujian
Diterima / Ditolak *)
Biaya : Rp.

Keterangan :
1. Parameter yang telah didaftarkan untuk diuji
tidak bisa dibatalkan oleh pelanggan
2. Pelanggan menyetujui metode uji yang digunakan
di Lab. Penguji Lab Kes. Kota Magelang
Ket :*) Coret yang tidak perlu

No. Telp. Pelanggan : Pelanggan Staf Pelayanan Teknik/

Penerimaan Contoh Uji