No.

FM 001/SOP
LABORATORIUM UJI MATERIAL
008.02/ KN 09.06/
PUSAT SAINS DAN TEKNOLOGI BAHAN MAJU
SBM
Permohonan Pengujian No.revisi : 0

No Order (akan diisi oleh petugas adminitrasi)

Jenis Pengujian
Nama Pelanggan
Instansi: ☐ Non-BATAN ☐ BATAN (mohon dilampirkan Surat Jawaban Izin
Pengujian dari Kepala PSTBM untuk pelanggan non-
PSTBM)
Nama Instansi: Unit Kerja:
………………..
Alamat Pengiriman NIP :

No.HP
E-mail:

Keterangan Lain
Permintaan Penyaksian ☐ Ya*) ☐ Tidak
Pengujian Langsung *) Wajib mengisi dan melampirkan Formulir Permintaan Penyaksian Pengujian

Permintaan Raw Data ☐ Ya**) ☐ Tidak

**) Wajib mengisi dan melampirkan Formulir Permintaan Raw Data

(Sebelum mengisi tabel berikut, pastikan bahwa pelanggan sudah membaca persyaratan sampel dan pengujian di
profil alat)

Kode Bahan Keterangan Bahan Bentuk

Parameter Uji Permintaan Khusus
Uji***) Uji Bahan Uji

***) Disi
dengan inisial nama Pelanggan dan nomer urut;
Misal: Nama Pelanggan : Rina Ramayanti, maka kode sampel dtulis RR-01 untuk sampel 1 dst

Saya sebagai pelanggan memastikan bahwa sampel uji bersifat:

Eksplosif Ya Tidak

Radioaktif Ya Tidak
Reaktif terhadap lingkungan pengujian Ya Tidak

Pelanggan

(……………………………..)
Tanggal ……………………….
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------
Hasil Kaji Ulang Permintaan: Kepala Bidang
☐ Diterima
☐ Ditolak, dengan alasan:
……………………………………
Tanggal : (……………………….)