BERITA ACARA SAMPLING LINGKUNGAN

Pada hari ini SelasaTanggal 22 Bulan Mei Tahun 2018 pukul ……………-……………. WIB, di
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………..................
Alamat : …………………………………………………………..................
Instansi : PERUM JASA TIRTA I MALANG

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………..................
Alamat : …………………………………………………………..................
Instansi : PERUM JASA TIRTA I MALANG

Nama : ………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………..................
Alamat : …………………………………………………………..................
Instansi : PERUM JASA TIRTA I MALANG

Secara bersama-sama telah melakukan pengambilan Contoh Uji UDARA terhadap:

Perusahaan : PT. DIRAJA SURYA FURNITURE

Alamat : Desa Asem Kandang M 24 Kraton Pasuruan
Nama : Abdul Muid
Jabatan : Personalia
Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Uji ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda-tangan di bawah ini.

Petugas Pasuruan, 22 Mei 2018

PERUM JASA TIRTA I MALANG Pihak Perusahaan

………………………… Abdul Muid

Personalia
 No Kode Lokasi Contoh Uji Waktu Parameter Uji Keterangan
Contoh Pengambilan
Uji (tanggal/Jam)

Demikian Berita Acara Pengambilan Contoh Uji ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
disaksikan oleh yang bertanda-tangan di bawah ini.