RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU

Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

FORMAT PENGADUAN MASALAH

ETIK DAN DISIPLIN PROFESI KEPERAWATAN (PERAWAT/BIDAN)

Pada hari ini, ……................ Tanggal ……................ bulan ……................ tahun ……................
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menginformasikan telah diduga terjadi pelanggaran etik dan atau disiplin profesi yang dilakukan oleh
staf/ tenaga keperawatan :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Lokasi Kejadian :
Waktu Kejadian Hari Tanggal Jam

Alasan Pengaduan :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Alat Bukti :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Demikian pengaduan kejadian pelanggaran etik dan atau disiplin profesi keperawatan ini saya
sampaikan dengan sebenarnya.

INDRAMAYU, tgl/ bulan/

tahun
Pelapor

( Nama jelas & Tanda tangan)

 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

RAHASIA
BERITA ACARA PEMERIKSAAN AWAL
Nomor : ………………..................

Bismillahirrahmaanirrohim
Dengan senantiasa berserah diri dan mengharap ridho Allah SWT,
pada hari ini, ……................ Tanggal ……................ bulan ……................ tahun ……................
Kami yang diberikan amanah dalam tim mitra bestari :
No Nama Jabatan Keahlian

Berdasarkan wewenang yang ada pada kami, telah melakukan pemeriksaan terhadap:
Nama :
NIP :
Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja

Karena yang bersangkutan diduga terjadi pelanggaran etik dan atau disiplin profesi dengan temuan
atau adanya pengaduan dan alat bukti :
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.
…………………………….............................................................................................................................
.

Saya telah melakukan tanya jawab kepada yang bersangkutan dengan rincian sebagai berikut :
1. Pertanyaan :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
Jawaban :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
2. Pertanyaan :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
Jawaban :

3. Pertanyaan :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
Jawaban :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

4. Pertanyaan :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
Jawaban :
……………………………................................................................................................................
...............
……………………………...................................................................................................
Demikian Berita Acara Pemeriksaan awal ini dibuat dengan penuh kesungguhan untuk dapat
digunakan sebagimana mestinya. Nasrun minallahi wafathun qorib

Perawat / Bidan Pemeriksa

Yang Diperiksa

......................................................... .........................................................
NIP NIP
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

FORM.PE.01 PENGAMBILAN KEPUTUSAN ETIK

NO TAHAPAN URAIAN INDIKATOR

1 Penetapan Masalah Apa kasus utamanya ? Siapa yg terlibat ?

(D) Apa hak-hak mereka, apa tugas anda ?
Apa masalah etik utama yg harus
ditangani ?
2 Ulasan Etik (E) Apa prinsip prinsip etik yang sesuai dengan
kasus dan prinsip prinsip apa yang di
prioritaskan dalam pengambilan keputusan
anda ?
3 Konsideran opsi Pilihan apa yg kamu lakukan sesuai dg
tindakan (C) situasi ? Apa tindakan-tindakan alternatif ?
Apa bantuan yg dibutuhkan, dan metode yg
dibutuhkan ?
4 Menyelidiki Hasil (I) Mengingat setiap pilihan yg tersedia, apa
konsekuensi yang mungkin menyertainya ?
Yg merupakan hal yang paling etis untuk
dilakukan ?
5 Menentukan Setelah memilih tindakan yg terbaik,
Tindakan (D) menentukan rencana tindakan tertentu,
menentukan tujuan yg jelas dan kemudian
bertindak tegas serta efektif
6 Evaluasi Hasil (E) Setelah memulai tindakan, memantau
bagaimana kemajuannya, Dan ketika
menyimpulkan, menilai secara hati hati
apakah mencapai tujuan
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

FORM.PE.02 REKOMENDASI HASIL PENYELESAIAN MASALAH

NO Masalah Rekomendasi Siapa Kapan

Ketua Sub komite Etik

( ……………………………….. )
RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

Alur Penyelesain Masalah Etik Dan Disiplin Profesi Perawat Dan Bidan
RS MM INDRAMAYU

Temuan pelanggaran etik dan Laporan pelanggaran etik dan

disiplin profesi disiplin profesi

Subkomite etik dan disiplin

profesi

Mitra Bestari

Pelanggaran etik dan atau

disiplin profesi

Selesa
Ya Tdk
i

Pelanggaran etik Pelanggaran disiplin

Organisasi Profesi

Pencabutan
Pembinaan etik kewenangan
Klinik

Program
Pendampingan
Subkomite Mutu

Profesi
 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

FORM.PE.03 PEMBINAAN LISAN/ TULISAN

PEMBINAAN LISAN / TULISAN

ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI PERAWAT / BIDAN

Nama :

NIK :

Jabatan :

Unit Kerja :

Dengan ini diberikan pembinaan lisan/ tulisan ke I/ II/ III, sehubungan dengan permasalahan sebagai
berikut :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……
Diberikan nasehat lisan/ tulisan etik dan disiplin profesi tentang :
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………......
.............

Diharap demi kepentingan saudara dan pelayanan di RSUD Arjawinangun, agar memahami dan
memperbaiki diri serta tidak akan mengulangi pelanggaran / kesalahan kembali , Terima kasih atas
kesediaan dan kesadaran saudara. Semoga manfaat untuk kemajuan profesi perawat / bidan,

INDRAMAYU, ………….…...............
Perawat / Bidan Yang Memberikan Pembina
Yang Mendapatkan Pembinaan

....................................................... ................. ......................................

 RUMAH SAKIT MM INDRAMAYU
Jl. Letjend. Soeprapto No. 292 Kepandean Indramayu – Jawa Barat 45214
Email: rumahsakit.mm@gmail.com Telp: (0234) 277632/ 33/ 34 PT. BHARATI PUTRI MANDIRI

Form PE.04

FORMAT REKOMENDASI PENCABUTAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT / BIDAN

Nomor : .................. INDRAMAYU, ..../ .../ ......

Lampiran : ..................
Hal : Rekomendasi Pencabutan Kewenangan Klinik
Perawat/ Bidan

Kepada Yth.
Direktur RS MM INDRAMAYU
Di INDRAMAYU
Dengan hormat,

Berdasarkan peraturan internal staf keperawatan melalui Peraturan Direktur RS MM

Indramayu nomor 445/ Kpts.1438/RSUD.AWN/2016 pada tanggal 1 April 2016, yang
menyatakan bahwa kewenangan klinis seorang staf keperawatan dapat dievaluasi
secara berkala untuk ditentukan apakah kewenangan tersebut dapat dipertahankan,
diperluas, dipersempit atau dicabut oleh Direktur.

Kami Komite Keperawatan dengan ini merekomendasikan Kepada:

1. Nama
2. Nomor STR
3. Kualifikasi
3.1 Pendidikan Terakhir
3.2 Tingkatan Klinis
3.3 Jabatan Fungsional
4. Nomor Sertifikat Level
: ...........................................................................
.............................
:
.Masa berlaku s/d ..........................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

Untuk dapat dicabut kewenangan klinis sebagian atau keseluruhan dalam daftar
lampiran surat rekomendasi ini, sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite keperawatan
RS MM INDRAMAYU

(........................................)