BINALAB

LABORATORIUM PENGUJIAN KUALITAS LINGKUNGAN

Jl. Venus Barat No. 15 Margahayu Raya, Bandung 40286
Telepon +62 22 7561503, Fax +62 22 7561324, mail binalab@bdg.pacific.net.id

PERMINTAAN PENGUJIAN PELANGGAN

a. Data Pelanggan
Nama Pelanggan/Perusahaan :
Alamat :
Tel/Fax : Email :
Invoice Ditujukan Kepada :
Alamat :
Tel/Fax : Email :
b. Tanggal dan Tujuan Pengambilan Contoh Uji
Nama Kegiatan :

Lokasi Kegiatan :

Tanggal Estimasi Pelaksanaan :

Personil Penghubung : Mobile

Kategori Kegiatan Industri : Minyak & Gas Pulp Dan Kertas Farmasi PLTU
Tekstil Makanan/Minuman Lain-lain .............
Peleburan
Kategori Permintaan : Analisis
Sampling dan Analisis
Metode Pengujian : Sesuai metode laboratorium
Ada rekomendasi metode oleh pelanggan (lanjutkan pengisian ke langkah [a])
[a] Metode pengujian yang : * Tersedia Tidak
direkomendasi pelanggan
* Tersedia Tidak

* Tersedia Tidak
(*kolom ketersediaan diisi oleh
laboratorium) * Tersedia Tidak

* Tersedia Tidak

* Tersedia Tidak

* Tersedia Tidak

Baku Mutu : Sesuai rekomendasi laboratorium

Ada rekomendasi baku mutu oleh pelanggan (lanjutkan pengisian ke langkah [b])
[b] Baku mutu yang direkomendasi :
pelanggan beserta peruntukan jenis
sampelnya

c. Contoh Uji Air, biologi & material, Parameter dan Jumlah Permintaan
Titik Sampling
No. Jenis Sampel Parameter Jumlah
(Lokasi)

Kembalikan form ini pada kami melalui email winddamariskka@gmail.com or fax (+62) 22 7561324
Rev: 08; F.11-A | 22.06.15 Hal 1 dari 3
 BINALAB
LABORATORIUM PENGUJIAN KUALITAS LINGKUNGAN
Jl. Venus Barat No. 15 Margahayu Raya, Bandung 40286
Telepon +62 22 7561503, Fax +62 22 7561324, mail binalab@bdg.pacific.net.id

d. Contoh Uji Ambien, Parameter dan Jumlah Permintaan

Titik Sampling
No. Jenis Sampel Parameter Jumlah
(Lokasi)

e. Contoh Uji Emisi, Parameter dan Jumlah Permintaan

Titik Sampling
No. Jenis Sampel Parameter Jumlah
(Lokasi)

f. Hal Relevan Lainnya*

Kriteria Cerobong (Informasi ini penting dan tidak terpisahkan dari penilaian kesanggupan pengambilan contoh uji emisi)
1. Berapa ketinggian cerobong ?
2. Pada ketinggian berapa main hole berada ?
3. Apakah ada akses yang memadai menuju main hole ? Lift Tangga Atap ...............
4. Apakah akses mampu menanggung beban ± 10 ton ? Ya Tidak
5. Apakah ada tiang stabil untuk keselamatan ? Ya Tidak

Kembalikan form ini pada kami melalui email winddamariskka@gmail.com or fax (+62) 22 7561324
Rev: 08; F.11-A | 22.06.15 Hal 2 dari 3
 BINALAB
LABORATORIUM PENGUJIAN KUALITAS LINGKUNGAN
Jl. Venus Barat No. 15 Margahayu Raya, Bandung 40286
Telepon +62 22 7561503, Fax +62 22 7561324, mail binalab@bdg.pacific.net.id

6. Pada tahun berapa cerobong mulai beroperasi ?

7. Lampirkan foto cerobong dan main hole
g. Kode Laboratorium (diisi oleh laboratorium, untuk contoh uji yang langsung dikirim, informasi lebih lanjut tersedia dalam form
F.01-A)
Kode Laboratorium :
Tanggal Sampel Diterima :
Pelanggan, Diperiksa oleh, Disetujui oleh,

Nama : Nama : Winda Mariskka Mela Nama : Dra. Ijah Hadijah

Jabatan : Jabatan : Administrasi Jabatan : Kepala Laboratorium
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

*Kolom Hal Relevan Lainnya, berisi keterangan tambahan mengenai permintaan khusus.

Kembalikan form ini pada kami melalui email winddamariskka@gmail.com or fax (+62) 22 7561324
Rev: 08; F.11-A | 22.06.15 Hal 3 dari 3