PENILAIAN RISIKO PERBAIKAN FASILITAS

DAN SARANA
NON STRUKTURAL/BANGUNAN
KEMENTERIAN KESEHATAN
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSJ dr. H. Marzoeki Mahdi

Nomor Izin :
Nama Proyek Pekerjaan : Jenis Pekerjaan : Nama Petugas
Perbaikan dan penggantian Sparepart Mesin Pengawas Pekerjaan :
non Alat Kesehatan
Nama Kontraktor : Pemeliharaan Mesin non Alat Kesehatan No. Telepon :
Perbaikan dan Penggantian Sparepart Alat
Kesehatan
Pemeliharaan Alat Kesehatan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Pekerjaan : Jumlah Hari Kalender :
Pekerjaan :

Catatan :

Jenis Risiko Dinilai :

Gangguan Kualitas Udara Gangguan Sistem Utilitas Kebisingan
Penggunaan B3 & Limbah B3 Gangguan Keamanan Kebakaran Gangguan Keamanan
Gangguan Prosedur Darurat Getaran Gangguan Lainnya

Kemungkinan Pengaruh Proyek Konstruksi Pada :

Pasien Staf Pengunjung Entitas Bisnis Independen
Lingkungan Lainnya

Penilaian Risiko
Dampak Probabilitas
Kategori Skor Kategori Skor
Lokasi Risiko Rendah 1 Rendah 1

Lokasi Risiko 2 Medium 2

Medium
Lokasi Risiko Tinggi 3 Tinggi 3

Lokasi Risiko Sangat 4 Sangat Tinggi 4

Tinggi
Risiko Pra Konstruksi = Skor Dampak x Skor Level Risiko : Tipe Pengendalian :
Probabilitas :
Pengendalian yang Perlu Dilakukan oleh Penyedia Jasa :

Pengendalian Tambahan (jika diperlukan) :

Izin Diminta Oleh : Penilai Risiko : Disahkan Oleh : Dilaksanakan Oleh :

Tgl : Tgl : Tgl : Tgl :
Kepala Unit Kerja Petugas K3RS Kepala IKL & K3RS Pimpinan Proyek

( ) ( ) ( ) ( )