PRE-CONSTRU

Bagian/Unit : Disiapkan Oleh:

Lokasi/Pekerjaan :

Jadwal Pekerjaan :

Kepala IPSRS

Identifikasi Potensi Bahaya/

No Item Check Kegiatan
Aspek Lingkungan

1 Kualitas Udara

2 Pengendalian Infeksi
3 Utilitas

4 Kebisingan

5 Getaran

6 Bahan Berbahaya

7 Layanan Darurat
 8 Bahaya lainnya

Ket: C : Consequency (Dampak/Tingkat Keparahan)

Lembar Asli : Tim K3 L : Likelihood (Kemungkinan/Frekuensi)
Lembar Salinan : IPSRS & Komite PPI R : Risk (Risiko)

,,
PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Diperiksa Oleh: Kontraktor Pelaksana (Vendor):

Kepala Instlasi K3RS Kontraktor Pelaksana

Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaik

Dampak/Risiko Langkah Perbaikan Pengendalian
Tingkat Kemungki Risiko Tingkat
Risiko
Keparahan nan Keparahan
arahan)
 Disetujui Oleh:

Direktur POU

telah Perbaikan
Penaggung Tanggal
Status
Kemungki Jawab Penyelesaian
Risiko
nan
 PRE-CONSTRU
Bagian/Unit : Disiapkan Oleh:

Lokasi/Pekerjaan :

Jadwal Pekerjaan :

Kepala IPSRS

Identifikasi Potensi Bahaya/

No Item Check Kegiatan
Aspek Lingkungan

1 Kualitas Udara
2 Pengendalian Infeksi

3 Utilitas
4 Kebisingan

5 Getaran

6 Bahan Berbahaya
 7 Layanan Darurat

8 Bahaya lainnya

Ket: C : Consequency (Dampak/Tingkat Keparahan)

Lembar Asli : Tim K3 L : Likelihood (Kemungkinan/Frekuensi)
Lembar Salinan : IPSRS & Komite PPI R : Risk (Risiko)
,,
PRE-CONSTRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Diperiksa Oleh: Kontraktor Pelaksana (Vendor):

Kepala Instlasi K3RS Kontraktor Pelaksana

Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaik

Dampak/Risiko Langkah Perbaikan Pengendalian
Tingkat Kemungki Risiko Tingkat
Risiko
Keparahan nan Keparahan
arahan)
 Disetujui Oleh:

Direktur POU

telah Perbaikan
Penaggung Tanggal
Status
Kemungki Jawab Penyelesaian
Risiko
nan
 PRE-CONSTRUCTION R
Bagian/Unit : Disiapkan Oleh:

Lokasi/Pekerjaan :

Jadwal Pekerjaan :

Kepala IPSRS

Identifikasi Potensi Bahaya/

No Item Check Kegiatan
Aspek Lingkungan

Paparan debu pada pekerja, petugas,

Pembobokan dinding
pasien, dan pengunjung

1 Kualitas Udara
 Paparan debu pada pekerja, petugas,
1 Kualitas Udara Pembongkaran plafon
pasien, dan pengunjung

Pengecatan pipa Terpapar spray cat

Kontaminasi debu infeksius, spora

Pembobokan dinding jamur pada pekerja, petugas, pasien,
dan pengunjung

Kontaminasi debu infeksius, spora

2 Pengendalian Infeksi Pembongkaran plafon jamur pada pekerja, petugas, pasien,
dan pengunjung

Lalu lalang pekerja proyek ke Ruangan Kontaminasi air borne

Alat terkena saluran kabel

Pembobokan dinding
Alat terkena saluran gas medis
3 Utilitas

Pembongkaran plafon Terkena kabel yang terbuka/terkelupas

 Pembobokan dinding Terpapar bahaya kebisingan

4 Kebisingan

Pemotongan pipa besi Terpapar bahaya kebisingan

5 Getaran Pembobokan dinding Terpapar bahaya getaran

 Terpapar spray cat

6 Bahan Berbahaya Pengecatan pipa

Terkena percikan mesin pemotong pipa

Pekerja tidak mengetahui kode darurat

7 Layanan Darurat Pembobokan dinding, Pengecatan pipa pada saat terjadi kebakaran dan tidak
dapat menggunakan APAR

Material/berangkal jatuh

Pembobokan dinding

Terdapat tumpukan material/berangkal

8 Bahaya lainnya
 8 Bahaya lainnya

Pembongkaran plafon Material plafon jatuh

Terdapat percikan debu mesin

Pemotongan pipa besi
pemotongan pipa besi

Ket: C : Consequency (Dampak/Tingkat Keparahan)

Lembar Asli : Tim K3 L : Likelihood (Kemungkinan/Frekuensi)
Lembar Salinan : IPSRS & Komite PPI R : Risk (Risiko)

,,
STRUCTION RISK ASSESSMENT (PCRA)
Diperiksa Oleh: Kontraktor Pelaksana (Vendor): Disetujui Ole

Kepala Instlasi K3RS Kontraktor Pelaksana Direktur POU

Penilaian Risiko Jenis Setelah Perbaikan

Penaggung
Dampak/Risiko Langkah Perbaikan Pengendalian
Jawab
C L R Risiko C L R

1. Pembuatan cover
area/ \sekat berupa
1. Engineering
pemasangan terpal
Gangguan pernafasan 3 4 12 Control 2 2 4 Vendor
2. Menyediakan dan
2. APD
menggunakan masker
saat bekerja
 1. Pembuatan cover
area/ \sekat berupa
1. Engineering
pemasangan terpal
Gangguan pernafasan 3 4 12 Control 2 2 4 Vendor
2.Menyediakan dan
2. APD
menggunakan masker
saat bekerja

1. Pembuatan cover
area/ \sekat berupa
1. Engineering
pemasangan terpal
Gangguan pernafasan 3 4 12 Control 2 2 4 Vendor
2. Menyediakan dan
2. APD
menggunakan masker
saat bekerja

PPI dan
Gangguan pernafasan 3 4 12 Pembuatan ICRA Administrasi 2 2 4
Vendor

PPI dan
Gangguan pernafasan 3 4 12 Pembuatan ICRA Administrasi 2 2 4
Vendor

PPI dan
Gangguan pernafasan 3 3 9 Pembuatan ICRA Administrasi 2 2 4
Vendor

Terjadi korsleting listrik, Berkoordinasi dengan Vendor dan

3 3 9 Administrasi 3 2 6
tersetrum IPSRS IPSRS

terjadi kebocoran gas Berkoordinasi dengan Vendor dan

5 3 15 Administrasi 3 2 6
medis, Kebakaran IPSRS IPSRS
 1. Menyediakan dan
menggunakan sarung
tangan saat bekerja
2. Pengecekan posisi 1. APD
Vendor dan
Tersetrum 4 3 12 kabel/jaringan listrik 2. Administrasi 2 2 4
IPSRS
terlebih dahulu 3. Administrasi
3. Pengecekan kabel,
pastikan tidak ada yang
terkelupas
 1. Menyediakan dan
menggunakan ear plug
pada saat bekerja
Gangguang 2. Steril Area. Area 1. APD
2 3 6 2 2 4 Vendor
Pendengaran renovasi 2. Administrasi
hanya boleh dimasuki
oleh tukang dan bidang
terkait. Memasang terpal

1. Menyediakan dan
menggunakan ear plug
pada saat bekerja
Gangguang 2. Steril Area. Area 1. APD
2 3 6 2 2 4 Vendor
Pendengaran renovasi 2. Administrasi
hanya boleh dimasuki
oleh tukang dan bidang
terkait. Memasang terpal

Meminimalisir paparan
pada tangan (Gunakan
Penyakit akibat kerja
tangan hanya pada saat
(Hand Arm Vibration 4 3 12 Administrasi 2 2 4 Vendor
pengerjaan dan dengan
Syndrome/HAVS)
kecepatan yang
minimun)
 1. Pembuatan cover
area/ \sekat berupa
1. Engineering
pemasangan terpal
Gangguan pernafasan 3 4 12 Control 2 2 4 Vendor
2. Menyediakan dan
2. APD
menggunakan masker
saat bekerja

1. Memisahkan area
pengecatan dengan area
1. Engineering
pemotongan pipa besi
Kebakaran 4 3 12 Control 2 2 4 Vendor
2. Melakukan pekerjaan
2. Administrasi
pada waktu yang
berbeda

Kebakaran 3 2 6 Safety briefing Administrasi 2 2 4 Vendor

Menyediakan dan
Menimpa bagian tubuh
2 3 6 menggunakan safety APD 1 3 3 Vendor
pekerja
shoes/sepatu tertutup

Material/berangkal
Pekerja tersandung,
3 3 9 disimpan pada karung Eliminasi 2 2 4 Vendor
pencemaran lingkungan
dan dibuang
 Menyediakan dan
Menimpa pekerja 3 3 9 menggunakan helm APD 2 2 4 Vendor
keselamatan

Menyediakan dan
Terkena pada mata
3 3 9 menggunakan APD 2 2 4 Vendor
pekerja
kacamatan

ahan)
tujui Oleh:

ektur POU

Tanggal
Status
Penyelesaian

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai
Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai

Sebelum bekerja Selesai