No. Form : No.

Form : FM-
FM-TR-IH-06TR-IH-06
Revisi : 0 Revisi : 0

Pra-Construction Risk Assessment (PCRA) Tgl. Eff : Tgl.

1 Eff : 1
April 2015 April 2015

Department /Instalasi: Lokasi Pekerjaan:

Tim Kajian Risiko: Disetujui oleh:
; ;
Tanggal Dilakukan: Jenis Pekerjaan:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko Pengendalian Risiko

No Kegiatan Pekerjaan Area Identifikasi Konsekuensi/ Pengendali Yang Penilaian Risiko Rekomendasi Penilaian Risiko Tindak Anggaran
Pengendalian Bahaya/Aspek Dampak Sudah Ada Pengendalian Risiko Apabila Lanjut Oleh
Lingkungan Lingkungan Pengendalian
P C R P Diterapkan
C R
1

*RPN - Risk Prioritization Number

 Pra-Construction Risk Assessment (P
Department /Instalasi: Lokasi Pekerjaan:
Tim Kajian Risiko: Disetujui oleh:
Tanggal Dilakukan: Jenis Pekerjaan:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko

No Kegiatan Pekerjaan Area Identifikasi Konsekuensi/ Pengendali Yang Penilaian Risiko
Pengendalian Bahaya/Aspek Dampak Sudah Ada
Lingkungan Lingkungan
P C
1 Pembongkaran Plaforn Kualitas Udara Kontaminasi debu Gangguan Ruangan 3 4
Pernfasan paqda pekerjaan
pekerja, pasien terpisah oleh
dan pengunjung dinding dengan
dan penyebaran area pasien
infeksi

2 Pengamplasan Dinding dan meratakan Kualitas Udara Gangguan Ruangan 3 4

Pernfasan paqda pekerjaan
pekerja, pasien terpisah oleh
dan pengunjung dinding dengan
dan penyebaran area pasien
infeksi

Kebisingan Gangguan Pasien tdk bisa Ruangan 3 3

Pendengaran istirahat pekerjaan
terpisah oleh
dinding dengan
area pasien
 Pekerja gangguan 4 5
pendegaran

*RPN - Risk Prioritization Number

 No. Form : FM-
TR-IH-06
Revisi : 0

ssessment (PCRA) Tgl. Eff : 1

April 2015

Lokasi Pekerjaan:
Disetujui oleh:
;

o Pengendalian Risiko
Penilaian Risiko Rekomendasi Penilaian Risiko Tindak Anggaran
Pengendalian Risiko Apabila Lanjut Oleh
Pengendalian
R P Diterapkan
C R
12 Pekerja wajib menggunakan 1 4 4 Kontraktor
respirator saat pembongkaran
plaforn

Lobang -lobang ventilasi area

kerja ditutup dengan plastik
atau material lain yg sesuai
Pintu area kerja selalu dalam
keadaan tertutup pada saat
pembongkaran
Dibuat tekanan udara negatip
pada ruang kerja
pembongkaran plaforn
Terapkan ijin ICRA sebelum
pekerjaan dimulai

12 S.D.A 1 4 4 Kontraktor

9 Pindahan pasien ke ruang lain 1 1 1 Keperawata

n
20 Pake APT 2 2 4 Kontraktor