Document No.

: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

PP No 41 tahun 1999,
E Emisi Gas N Polusi Udara PerMen LH No. 21 3 2 6 ID-PD-HSE-004 2 2 4 Acceptable
Tahun 2008

Penggunaan kendaraan
1 Kegiatan Berkendara E Penggunaan BBM N Berkurangnya SDA UU no. 32 Tahun 2009 4 2 8
seperlunya
2 2 4 Acceptable

1. Tidak mengebut dijalan,

2. Waspada saat hujan turun
S Tabrakan R Terluka Parah UU no. 22 Tahun 2009 4 2 8 3. Gunakan Safety belt. 2 2 4 Acceptable
4. Waspada kendaraan yang
lain

2 Naik turun anak tangga
s Terpeleset, Terjatuh
Undang-Undang No 1
Tahun 1970 ( BAB III
Pasal 3 butir L, O ) ,
R Keseleo 2 2
Peraturan Menteri
Perburuhan No. 7 Tahun
1964 Pasal 5 butir 10
1. Pembersihan lantai
dilakukan pada bukan jam
kantor,
2. Pastikan berpegangan pada
hand rail yang sudah ada,
4 Perhatikan langkah kaki saat 2 1 2 Trivial
menuruni dan menaiki tangga,
Perhatikan tempat pijakan kaki
yang aman.
3. Pemasangan tanda gunakan
hand rail
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

Kepmenakertrans no
75 /men/2002 tentang
1. Pengendalian tekhnik :
PEMBERLAKUAN
lakukan pengecekan &
STANDAR NASIONAL
memastikan peralatan elektrik
INDONESIA (SNI)
sebelum digunakan dan
3 Menyalakan komputer kerja S Tegangan R Tersengat arus listrik NOMOR : SNI-04-0225- 2 1 2 2 1 2 Trivial
pastikan ketika memasang
2000 MENGENAI
kabel/peralatan listrik lainnya
PERSYARATAN UMUM
tangan tetap dalam kondisi
INSTALASI LISTRIK 2000
kering
(PUIL 2000) DI TEMPAT
KERJA

Peraturan Menteri
Perburuhan No. 7 Tahun
4 Penyimpanan ( Dokumen, ATK ) S Tertimpa file R Luka ringan 1 2
1964 Pasal 5 butir 11
dan 12
1. Pengendalian tekhnik :
Lemari file yang digunakan
harus kokoh, Penyusunan
2 1 1 1 Trivial
dokumen yang sesuai
( dokumen yang berat jangan
disimpan di atas ).

1.Pengendalian Tekhnik : Atur

Undang-Undang No 1
5 Bekerja dekat jendela kaca S Pecahan kaca R Luka sobek,Cidera 2 1 2 posisi meja kerja agar tidak 1 1 1 Trivial
tahun 1970
terlalu dekat dengan kaca,

1.Pengendlian Tekhnik :
6 Membuka pintu kaca S Pecahan kaca R Luka sobek,luka ringan Undang-Undang No 1 2 1 2 Pengecekan baut pengikat 1 1 1 Trivial
tahun 1970
secara periodik
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

1.Pengendalian Tekhnik :
Tergores ujung / tepi R Luka sobek Undang-Undang No 1 2 1 2 Pemberian penutup pada 1 1 1 Trivial
meja kaca tahun 1970
ujung kaca

Melakukan pekerjaan
7 kantor beralaskan meja yang terbuat S
dari kaca

1.Pengendalian Tekhnik :
Pastikan meja masih layak
untuk digunakan, Jangan
menekan meja kaca terlalu
Terkena pecahan kaca R Luka sobek Undang-Undang No 1 2 1 2 keras, Jangan meletakan benda 1 1 1 Trivial
tahun 1970
yang cukup berat di atas meja
kaca yang dapat
mengakibatkan pecah nya
meja kaca tersebut.

1.Pengendalian Tekhnik :
Terapkan sistem 5 S di tempat
Peraturan Menteri
kerja, pastikan benda benda di
8 Penyimpanan benda di tempat yang S Kejatuhan Benda R Luka ringan Perburuhan No. 7 Tahun 2 1 2 ruang kantor diletakan dalam 1 1 1 Trivial
lebih tinggi 1964 Pasal 5 butir 11
posisi yang aman dan tidak
dan 12
berpotensi terjatuh dan
menimpa seseorang.
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

Pastikan gunting yang

Undang-Undang No 1 digunakan berbahan kuat , dan
9 Memotong mengunakan gunting S Gunting R Luka sobek 2 1 2 1 1 1 Trivial
tahun 1970 perhatikan tangan saat
memotong

> Cutter yang digunakan layak

> Penggunaan cutter harus
Undang-Undang No 1
10 Mengunakan cutter S Cutter R Luka sobek 2 1 2 dengan rumah cutter 1 1 1 Trivial
tahun 1970
> Mata pisau cutter jangan
dikeluarkan yang panjang.

1. Pengendalian teknik: Jangan

Peraturan Menteri
11 Mengambil benda dibawah meja S Terbentur meja R Luka memar Perburuhan No. 7 Tahun 2
1964 Pasal 5 butir 12
meletakan benda di tempat
yang berpontensi benda
tersebut dapat jatuh ke
1 2 kolong/bawah meja. 1 1 1 Trivial
2. Perhatikan kepala pada saat
selesai mengambil benda
dibawah meja, agar kepala
tidak terantuk meja

1. Pengendalian Tekhnik :
Undang-Undang No 1
memasangscreen filter
tahun 1970, Peraturan
Radiasi cahaya Gangguan kesehatan monitor. 2. Administrasi : 2
Menteri Perburuhan No. 2 2 4 1 2 Trivial
komputer/laptop pada mata kampanye / penyuluhan
7 Tahun 1964 pasal 14
tentang bekerja didepan
butir 8
monitor.
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

Peraturan menteri
Nyeri pada Anggota Usahakan sesekali untuk
Duduk terlalu lama perburuhan No.7 Tahun 2 2 4 2 1 2 Trivial
Badan berolahraga kecil
1964 Pasal 9 butir 4

Peraturan menteri Bersihkan dinding partisi

Cubicle partisi yang Gangguan pernafasan perburuhan No.7 Tahun 2 2 4 cubicle secara teratur 2 1 2 Trivial
berdebu
12 Bekerja didalam ruangan kantor H R 1964 Pasal 5 Butir 10 menggunakan vacum cleaner

Keputusan menteri
Tenaga kerja RI No Kep- Sempatkanlah berjalan-jalan
Gangguan organ dalam
Pengharum ruangan 187/MEN/1999 Tentang 2 1 2 ke luar ruangan untuk 1 1 1 Trivial
tubuh
Pengendalian Bahan mendapatkan oksigen murni.
Kimia Berbahaya

> Sebaiknya luangkan waktu

kita, walau sedikit, untuk
berjalan-jalan ke luar ruangan.
Mata perih dan kepala Peraturan menteri
Temperature Selain baik bagi tubuh, pikiran
terasa berat, badan perburuhan No.7 Tahun 2 3 6 1 3 3 Acceptable
dingin juga akan terasa lebih rileks.
kedinginan 1964 Pasal 5 Butir 4
> Jaga kebersihan ruangan
> Meletakkan pohon didalam
ruangan
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

> Recycle -reUse

1. UU No 18 Tahun 2008
> Tempat sampah
13 Pemakaian kertas yang berlebihan E Tumpukan kertas R Pencemaran tanah 2. PP No 81 Tahun 2012 2 2 4 1 2 2 Trivial
> label nama pada tempat
sampah

> PP no 150 tahun 2001

> PP No. 74 Tahun
2001,tentang Bekas kemasan cartridge
pengolahan B3 dibuang ditempat yang sudah
Penggunaan cartridge
14 E Kemasan cartridge R Pencemaran tanah > Kep Menaker No. 187 2 1 2 ditentukan dan diambil oleh 1 1 1 Trivial
printer dan foto copy
Tahun 1999,tentang vendor yang telah di tunjuk
Pengendalian bahan oleh management
kimia berbahaya
ditempat kerja

1. Jangan menggunakan tissue

1. UU No 18 Tahun 2008
Penggunaan tissue toilet Bau yang mencemari yang berlebihan.
15 E Tumpukan sampah R 2. PP No 81 Tahun 2012 1 3 12 1 2 5 Acceptable
yang berlebihan udara di ruangan 2. pastikan limbah tissue di
buang secara reguler

Undang Undang No. 32

Tahun 2009, tentang
E Penggunaan Air N Menipisnya SDA perlindungan dan 3 3 9 Kampanye penghematan air 3 1 3 Trivial
pengolahan lingkungan
hidup
16 Pemakaian Sumber Daya Alam
Undang Undang No. 32
Tahun 2009, tentang
E Penggunaan Listrik N Menipisnya SDA perlindungan dan 3 3 9 Kampanye penghematan listrik 3 1 3 Acceptable
pengolahan lingkungan
hidup
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

> Pembersihan gedung

S, E Kebakaran E Luka Bakar UU no 1 tahun 1970 3 2 6 bangunan 3 1 3 Acceptable
> Pemeriksaan kondisi kabel

UU 32/2009 tentang
17 Bencana Alam S, E Banjir E Pencemaran Air Perlindungan 3 1 3 Prosedur Tanggap Darurat, 2 1 2 Trivial
dan Pengelolaan Drill ERP
Lingkungan Hidup.

> Pengecheckan kualitas udara

H Polusi Udara R Gangguan pernafasan PP No 41 tahun 1999 3 2 6 3 1 3 Acceptable
> Penggunaan masker

1. (Nomor Telpon Penting

PP 50 tahun 2012 Darurat ).
Element 6.7 Kesiapan 1.Kantor kepala desa Work Instruction Emergency
S E Property damage 4 1 4 3 1 3 Acceptable
menangani keadaan setempat RIOT
Darurat. 2.Kepolisian setempat
3.Rumah Sakit Terdekat.
18 Demo/huru-hara Kerusuhan
1. (Nomor Telpon Penting
PP 50 tahun 2012 Darurat ).
Element 6.7 Kesiapan 1.Kantor kepala desa Work Instruction Emergency
S E Terluka 4 1 4 3 1 3 Acceptable
menangani keadaan setempat RIOT
Darurat. 2.Kepolisian setempat
3.Rumah Sakit Terdekat.

Prepared by, Reviewed by: Approved by:

Date: Date: Date:

Condition:
R = Routine
NR = Non Routine
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ ASPECT IDENTIFICATION AND RISK /IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effectife date : 18-Dec-2015

Project/Location : Office
Date of Assessment : 15-Jan-2016

HAZARD IDENTIFICATION RISK ASSESSMENT RISK CONTROL

penilaian
Initial risk Rating resiko
Or Additional Risk Control
1. Elimination
No Activity/ Process/Product H/S/E Potential Hazard Condition Potential risk Applicable Law and Existing Control Measure ( Risk Category 2. Substitution
(R,NR,N,A,E) Regulation 3. Engineering
S L RFN S L RFN 4. Administrative
5. PPE, Spill Kit

N = Normal
A = Abnormal
E = Emergency

Date of Issued Revision Revised Item Type of Revision

20.12.2013 0 - First edition

20.03.2014 1 matriks penilaian
15-Jan-16 2 Change Template
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ASPECT/INDENTIFICATION AND RISK/IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effective date: 18-Dec-2015

S L
Severity Likelihood
(Keparahan) (Peluang)
HSE 1 2 3 4 5
1 1 2 3 4 5 1-2 Trivial
2 2 4 6 8 10 3-5 Acceptable
3 3 6 9 12 15 6-9 Moderate
4 4 8 12 16 20 10-15 Substantial
5 5 10 15 20 25 16-25 Unacceptable
 Document No.: ID-FM-HSE-002
HAZARD/ASPECT/INDENTIFICATION AND RISK/IMPACT ASSESMENT Rev.: 01
Effective date: 18-Dec-2015