No.

Form : FM-TR-
IH-06
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April
RISK ASSESSMENT (HIRA) FORM 2015

Department /Instalasi: Jenis Industri:

;
Tim Kajian Risiko: Disetujui oleh:

Tanggal Dilakukan: Tanggal Tinjau Ulang Berikutnya:

Identifikasi Bahaya Evaluasi Risiko Pengendalian Risiko

1a. 1b 1c. 1d. 2a. 2b. 2c. 2d. 3a 3b 3c 3d 3e 3f

No Aktifitas Pekerjaan Bahaya Potensi Kecelakaan, Pengendalian yg Keparah Probali Tingkat Pengendalian Keparah Proba Tingkat Tindak Lanjut Oleh Keterangan
Dampak kesehatan, sudah ada an litas Risiko tambahan an bilitas Risiko
kerugian material kejadia
n
1 Pengambilan sample darah pasien Benda tajam (jarum), virus Tertusuk, terinfeksi APD lengkap, SPO, 4 3 12 -pengawasan, 2 1 2 Kepala Instalasi, 1000000
pelatihan, tempat refresh training, Diklat
pengambilan vaksinasi hepatitis
sampel sesuai
standar, petugas
kompeten,
screening HIV

2 Pengangkutan LB3 dari Ruangan ke TPS Benda tajam (jarum), virus, Tertusuk, terinfeksi, Satey box, Tempat 4 3 12 Pelatihan untuk 2 1 2 Kepala Sanitasi 25000000
Bahan kimia berbahaya, keracunan, LBP pembuang sudah perugas LB3, Ijin
Ergonomik dipilah, Troli TPS, vaksinasi
khusus limbah, petugas LB3,
Jalur tertentu, APD pengawasan
lengkap.

3 Melakukan Suction pada Pasien Virus/ Bakteri/ Terpapar/ Terinfeksi APD Standar, 3 2 6 Pelatihan untuk 2 1 2 Direktur 1500000
Mikroorganisme Masker steril, petugas, Vaksinasi
Pengkontaminasi Handscoon

4 Memberikan Terapi Infus RL Benda tajam, Kontaminasi Tertusuk, Terpajan/ APD standar 2 2 4 Pelatihan, 1 1 1 Direktur 3000000
Darah, Virus/bakteri Terpapar/ Terinfeksi, vaksinasi,
Terkontaminasi pengawasan
*RPN - Risk Prioritization Number