No.

Form : FM-TR-IH-
06
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April
2015

FORMULIR PENCATATAN FIRE SAFETY RISK ASSESSMENT (FSRA)

;
Pengendali Yang Potensi Dampak/ Tingkat
No Ruangan Sumber Nyala/Api Orang Yg Berisiko Sudah Ada Penyalaan Kerugian Risiko Pengendalian Tambahan

Larangan merokok,
APAR, Smoke
Detector, Alarm, Jalur
Pasien (10), Petugas Evakuasi, Prosedur Pemeliharaan Instalasi Listrik
1 IGD Instalasi Listrik (5), Pengunjung (10) Evakuasi Rendah Sedang Rendah Secara berkala
 DAMPAK/Keparahan
RISK MATRIX

KERUGIAN RINGAN KERUGIAN SEDANG

RENDAH RISIKO RENDAH RISIKO RENDAH

POTENSI
BAHAYA SEDANG RISIKO RENDAH RISIKO SEDANG
PENYALAAN

TINGGI RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI

parahan

KERUGIAN EKSTRIM

RISIKO SEDANG

RISIKO TINGGI

RISIKO TINGGI