Tabel 3.

4 Formulir IBPPR

Dampak (+/-)
Identifikasi Dampak Penilaian Risiko Awal Penilaian Risiko Awal

N/Ab/E
R/NR
Peluang K3L / PENANGGUNG
No. Kegiatan/Obyek/Produk
Pengendalian Risiko JAWAB
Potensi Bahaya Risiko Konsekuensi Kemungkinan Level Risiko Konsekuensi Kemungkinan Level Risiko

Keterangan :
Sangat Besar E Moderat Moderat Tinggi Sangat Tinggi Ekstrem PENJELASAN
Tin gkat Kem un g kin an

R : Rutin
Besar D Rendah Moderat Tinggi Sangat Tinggi Ekstrem TINGKAT RISIKO KEMUNGKI NAN TIDAK DAMPAK
NR : Non Rutin
N : Normal Sedang C Rendah Moderat Tinggi Tinggi Sangat Tinggi E = Extreme Risk / Risiko Ekstrim A. Sangat Kecil 1. Tidak Signifikan

Ab : Abnormal Kecil B Rendah Rendah Moderat Tinggi Sangat Tinggi VH = Very High / Risiko San gat Tinggi B. Kecil 2. Minor
Em : Emergency
Sangat Kecil A Rendah Rendah Moderat Tinggi Tinggi H = High Risk / Risiko Tinggi C. Sedang 3. Medium

1 2 3 4 5 M = Moderate Risk / Risiko Sedang D. Besar 4. Signifikan

Tidak Signifikan Minor Medium Signifikan Sangat Signifikan L = Low Risk / Risiko Rendah E. Sangat Besar 5. Sangat Signifikan

Tingkat Dampak
 Lampiran 5
Formulir Data Induk Kontraktor

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tanggal Terbit
Formulir Data Induk
Kontraktor Halaman

Nama Perusahaan

Nama User / Unit Pengguna

NPWP

Nomor PKP

Alamat

Kota

Propinsi

Kode Pos

Telepon

Fax

Mobile Phone

Email

Website

Kantor Cabang (ya/tidak)

Certificate

Alamat

Telelpon

Fax

Email

No TDP

No SIUP

No SIUJK

No Akta Pendirian

Klasifikasi CSMS
 Lampiran 6
Formulir Prakualifikasi CSMS

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

FORMULIR PENILAIAN Tanggal Terbit

PRAKUALIFIKASI CSMS Halaman

No Daftar Pertanyaan Skor Keterangan

A Leadership and Management Commitment

Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijakan K3L tertulis

Lampirkan kebijakan K3L yang
1 yang sudah ditandatangani oleh manajemen tertinggi perusahaan
diterapkan saat ini.
dan disosialisasikan kepada pekerja?

Apakah perusahaan Saudara telah melakukan set up dan

Lampirkan bukti Daftar Dokumen
2 menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan
SMK3.
Kerja?

Apakah perusahaan Saudara telah mendapatkan sertifikat Sistem

3 Lampirkan Copy sertifikat SMK3.
Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja?

Apakah manajemen terlibat aktif (struktur organisasi tertinggi dalam

Lampirkan Notulen Rapat dan Hasil
4 suatu project) dalam aktivitas-aktivitas K3 (seperti rapat, inspeksi K3)
Inspeksi.
dan pada kegiatan operasional perusahaan/ pekerjaan?

5 Apakah aspek K3L dibahas dalam rapat manajemen? Lampirkan Notulen Rapat.

Apakah perusahaan Saudara mengasuransikan tenaga kerja, Lampirkan daftar Asuransi Tenaga
6
minimal sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku? Kerja.

Apakah perusahaan memiliki riwayat kesehatan semua pekerjanya Lampirkan Riwayat Kesehatan
7
dalam waktu satu tahun terakhir? Pekerja.

Apakah perusahaan menyediakan pakaian kerja yang dilengkapai Lampirkan Bukti penyerahan seragam
8
identitas perusahaan dan memenuhi aspek safety? kerja.

Apa perusahaan telah mencatat statistik data terkait kecelakaan Lampirkan Bukti Statistik Kecelakaan
9
kerja minimal meliputi severity rate, frequency rate? kerja.

Apakah perusahaan memiliki struktur organisasi yang jelas dan Lampirkan struktur organisasi
10
terdokumentasi dengan baik? perusahaan.

Apakah perusahaan memiliki data seluruh pekerja meliputi nama,

11 jabatan, No HP, copy KTP dan Kontak Darurat yang dapat Lampirkan database pekerja.
dihubungi.

Apakah perusahaan menerapkan reward atau punishment atas Lampirkan program kerja K3L dan
12
performa penerapan K3 oleh pekerja? statistik kinerja K3.

Apakah Perusahaan memiliki Personel dengan jabatan khusus Lampirkan struktur organisasi
13
dalam memanajemen K3L? perusahaan.

B Audite, Assessment and Inspection

Apakah perusahaan Saudara telah melakukan audit internal / Lampirkan laporan hasil audit
14
eksternal SMK3 internal / eksternal SMK

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist inspeksi K3L oleh

15 Lampirkan ceklist inspeksi K3
Manajemen Perusahaan?

Apakah perusahaan Saudara sudah menindaklanjuti temuan hasil Lampirkan bukti tindak lanjut temuan
16
inspeksi K3L? inspeks

Apakah perusahaan Saudara mereview jumlah kebutuhan alat

Lampirkan daftar inventarisasi
17 pelindung diri APD dan selalu memberikan alat pelindung diri (APD)
peralatan kerja setiap tahun.
kepada setiap pekerja?

Penerapan Identifikasi Bahaya, Penilaian dan Pengendalian

C
Risiko
Apakah perusahaan Saudara memiliki Prosedur Pelaksanaan
18 Lampirkan prosedur pekerjaa
Seluruh Pekerjaan dari aktifitas pekerjaan yang akan dilakukan?

Apakah seluruh prosedur atau Instruksi Kerja (IK) pekerjaan Lampirkan contoh IK dan prosedur
19
dilengkapi dengan JSA? pekerjaan.

Apakah perusahaan Saudara telah menyusun prosedur untuk

20 Lampirkan prosedur identifikasi bahay
melakukan identifikasi bahaya dan pengendaliannya?

Apakah perusahaan pernah mereview Prosedur / IK pekerjaan Lampirkan bukti / berita acara review
21
secara berkala prosedur

Apakah dalam Standard Operating Procedure (SOP) / IK terdapat

Lampirkan contoh IK dan prosedur
22 rincian peralatan dan APD yang wajib digunakan saat melakukan
pekerjaan.
pekerjaan?

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur keadaan darurat Lampirkan contoh IK dan prosedur
23
dari aktifitas pekerjaan? keadaan darurat

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur kerja risiko tinggi

24 atau dengan Ijin kerja Khusus (Ketinggian, Hotwork, Confined Lampirkan prosedur kerja.
Space, Underwater, dan lain-lain)?

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur terkait dengan

Lampirkan prosedur penanganan
25 proses penanganan limbah (padat, cair, gas dan LB3) atau material
limbah / material sisa.
sisa yang terkait aktivitas operasional pekerjaan yang dilakukan?

Lampirkan daftar inventarisasi

Apakah perusahaan Saudara memiliki peralatan pencegahan dan
26 peralatan penanggulangan
penanggulangan kebakaran serta penanganan kecelakaan kerja?
kebakaran.

Apakah perusahaan Saudara selalu melakukan inspeksi secara rutin Lampirkan daftar inventarisasi
27
kondisi semua peralatan kerja? peralatan kerja

Apakah perusahaan Saudara memiliki prosedur / peraturan Lampirkan contoh IK dan prosedur
28
penggunaan APD di tempat kerja? pekerjaan.

D Safety Training and Education

29 Apakah perusahaan Saudara mempunyai program pelatihan K3L? Lampirkan program kerja K3L.

Apakah perusahaan Saudara melakukan evaluasi efektifitas Lampirkan hasil evaluasi pelatihan
30
pelatihan K3L? K3L.

Apakah perusahaan Saudara mempunyai program orientasi K3L

31 Lampirkan program kerja K3
bagi pekerja baru?

Apakah perusahaan Saudara memiliki daftar kompetensi dan Lampirkan daftar pekerja, kompetensi
32
klasifikasi pendidikan seluruh pekerja yang ada di unit Saudara? dan riwayat pendidikan.

Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan dengan sertifikasi Lampirkan daftar pekerja, kompetensi
33
AK3 Umum? dan riwayat pendidikan.

Apakah perusahaan Saudara memiliki karyawan dengan sertifikat Lampirkan daftar pekerja, kompetensi
34
kompetensi keahlian sesuai bidang pekerjaannya? dan riwayat pendidikan.

E Safety Campaign and Communication

Apakah perusahaan Saudara memiliki uraian tugas dan fungsi

Lampirkan uraian jabatan masing
35 masing masing jabatan bagi setiap pekerja dan telah
masing pekerja.
dikomunikasikan kepada seluruh pekerja?

Apakah perusahaan Saudara memiliki program sosialisasi K3L

36 Lampirkan program kerja K3L
seperti prosedur, regulasi K3, dan Incident Lesson Learned?

Apakah perusahaan mendokumentasikan prosedur atau IK (Instruksi Lampirkan contoh IK dan prosedur
37
Kerja) dengan baik dan mudah diakses oleh seluruh pekerja? pekerjaan.

F Reporting

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist Peralatan Kerja yang Lampirkan ceklist pemeriksaan
38
dipantau secara berkala? peralatan kerja .

Apakah perusahaan Saudara memiliki ceklist APD yang dipantau Lampirkan ceklist Pemeriksaan Alat
39
secara berkala? pelindung Diri.

Apakah perusahaan Saudara mempunyai prosedur pelaporan Lampirkan Prosedur Pelaporan

40
insiden dan ketidaksesuaian K3L serta investigasi kecelakaan K3L? Insiden / Ketidaksesuaian K3L.
 Lampiran 9
Formulir Penilaian HSE Plan

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tgl Terbit
FORMULIR PENILAIAN HSE PLAN
Halaman

Nama Kontraktor Lokasi Proyek Pekerjaan

Nama Proyek No Working Permit

No Kriteria Penilaian Bobot Nilai Interpretasi Keterangan

Struktur organisasi manajemen di proyek unit PLN termasuk nama, jabatan, foto
1 Struktur organisasi proyek 5
dan nomor telepon.

2 Job Safety Analysis 5 JSA dari tiap kegiatan pekerjaan proyek yang di kontrakan.
- List peralatan/equipment
- SOP peralatan/ equipment yang dipakai selama proyek
Prosedur Pekerjaan (Termasuk
3 Prosedur Peralatan dan daftar 6 - IK tiap pekerjaan proyek dan gambaran lay out lokasi kerja, yang meliputi
Peralatan) pengendalian risiko khusus dari aktivitas proyek, jalur evakuasi, penempatan
alat, material, lokasi area kerja (detail konten isi dari SOP dan IK serta tersedia
di tempat kerja).

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang ebekerja dan

Kompetensi Pengawas K3
4 10 personel pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan
Kontraktor
perusahaan dan detail pengalaman kerja).

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja dan

5 Kompetensi Pengawas Teknik 10 personel pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan
perusahaan dan detail pengalaman kerja).

Sertifikasi pekerja kompetensi teknis dan kompetensi K3 yang bekerja dan

Kompetensi Teknik Pelaksana
6 10 personel pengawas K3 (surat penunjukan wewenang dari kemenaker/ penunjukan
Pekerjaan
perusahaan dan detail pengalaman kerja).

Struktur organisasi tanggap darurat, penunjukan personel beserta tugas dan

7 Kesiapan keadaan darurat 4 tanggung jawab keadaan darurat serta list data serta foto prasarana keadaan
darurat (P3K, Apar, dan lain-lain).

- List alat kerja, tidak termasuk Alat berat

8 Daftar Alat Kerja 4
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi Alat kerja.
-
List APD untuk pekerjaan proyek di Unit (disesuaikan dengan scope pekerjaan)
9 Daftar Alat Pelindung Diri 5
- Jumlah dan pemeriksaan kondisi APD.

Scope dan jadwal pekerjaan dari awal start sampai selesai (day per day) termasuk
10 Time line pekerjaan 5
mobilisasi peralatan, material dan pekerja.
Daftar Peralatan dan
11 6 List tools, equipment beserta sertifikasi dan pemeriksaan kondisinya.
perlengkapan proyek
- Identifikasi limbah yang dihasilkan terkait project yang akan dikerjakan
Prosedur pengelolaan limbah /
12 5 - List peralatan yg dibutuhkan untuk penanganan limbah
Material Sisa
- Penunjukan/ list personel untuk penanganan limbah.
13 Pemeriksaan kesehatan 5 Surat Keterangan Sehat dari dokter yang berlaku selama 6 Bulan.
- List kendaraan operasinal selama proyek beserta pemeriksaan kondisinya
14 Pemeriksaan sarana transportasi 5 - List dan lisensi driver kendaraan
- Dokumen kendaraan yang masih berlaku (KIR, STNK, SILO).

15 HSE Program

a Tool box meeting / Safety briefing 4 Memiliki program untuk melakukan Tool box meeting / Safety briefing setiap hari.

Memiliki program untuk melakukan Safety Meeting / Rapat K3 minimal 1 kali setiap
b Safety meeting / Rapat K3 3
Bulan.

Memiliki program untuk melakukan inspeksi yang dilakukan untuk melihat

c Inspection / Inspeksi 2 kesesuaian kondisi pekerjaan/ area kerja yang diikuti dari perwakilan manajemen
proyek/ pengawas K3.

Memiliki program untuk menjaga area kerja dalam keadaan tertata rapi, bersih dan
d House keeping 2
aman.

Memiliki program untuk melakukan penyimpanan & pengamanan

e Management tools dan Material 2
peralatan/equipment kerja dan material yang dipakai oleh kontraktor.

Penyediaan sarana informasi terkait aspek K3L berupa daftar dan Foto
f Rambu-rambu 2
Dokumentasi.

Total Pencapaian 100 0

 Lampiran 10
Formulir Penilaian Pre Job Activity

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

FORMULIR PENILAIAN PRE JOB Tgl Terbit

ACTIVITIES Halaman

Direksi Pekerjaan Nama Proyek

Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan Proyek

Nama Kontraktor No. Work Order / SPK

No Daftar Pekerjaan Tidak Ya N/A Interprestasi

A Struktur Organisasi Proyek

Koordinator pekerjaan ada di tempat kerja tertera

1 Jelas (harus hadir di area kerja).
di struktur organisasi.

Pengawas Pekerjaan dan Pengawas K3 ada di

2 Jelas (harus hadir di area kerja).
tempat kerja tertera di struktur organisasi.

pekerja di tempat kerja tertera di struktur

3 Jelas (harus hadir di area kerja).
organisasi.

Penilaian risiko dan bahaya terkait proyek

B
(Risk assessment/ JSA)

Semua pengendalian yang tertera

Pengendalian tiap risiko pekerjaan sudah tersedia di JSA/ RA sudah ada/
4
di tempat kerja. diimplementasikan di tempat
kerja/ area kerja.

Memastikan semua potensi

Memastikan pengendalian risiko baru yang ada di
5 bahaya sudah dikendalikan/
Tempat Kerja (yang belum ada di JSA).
tertulis di JSA/ RA.

Memastikan semua aktivitas

Memastikan pengendalian aktivitas baru terdapat
6 kontraktor di area kerja terdapat
JSA.
JSA/ RA.

Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan Pastikan peralatan unit aman dari
7
yang berlangsung pekerjaan Kontraktor.

Pastikan pekerja Kontraktor

8 Sudah dilakukan Safety briefing di Tempat kerja.
sudah mendapat on spot briefing.

C SOP + Gambaran kerja

Equipment yang ada di Tempat

Pengendalian equipment baru ada di Tempat
9 Kerja sesuai perencanaan sudah
Kerja sesuai perencanaan awal
dikendalikan.

Adanya personel di tempat kerja yang Dibuktikan dengan sertifikat /

10 berkompeten/ bersertifikasi mengoperasikan surat pengalaman kerja yang
peralatan. dilampirkan.
 Jaminan pelaksanaan pengoperasian sesuai Terdapat personel yang menjamin
11
dengan SOP (Quality asurance). pelaksanaan SOP.

Penataan yang ada di tempat kerja sesuai layout Cek/ sesuaikan layout dengan
12
di HSE plan. penataan di Tempat Kerja.

D Kompetensi pekerja (Pekerja skill dan AK3U)

Jelas (hadir di area kerja sesuai

Kompetensi Pengawas K3 kontraktor sesuai dan
13 eviden yang terdaftar di HSE
hadir di lokasi Pekerjaan.
Plan).

Jelas (hadir di area kerja sesuai

Kompetensi Pengawas Teknis kontraktor sesuai
14 eviden yang terdaftar di HSE
dan hadir di lokasi Pekerjaan.
Plan).

Jelas (hadir di area kerja sesuai

Kompetensi Pelaksana Pekerjaan kontraktor
15 eviden yang terdaftar di HSE
sesuai dan hadir di lokasi Pekerjaan.
Plan)

E Kesiapan keadaan darurat

Tersedia peralatan keadaan darurat di tempat Peralatan keadaan darurat sesuai

16
kerja (P3K, APAR, fire blanket, dan lain-lain). yang ada di list HSE Plan.

Ada personel/ petugas sesuai

Tersedia personel/ petugas pada peran keadaan
17 struktur organisasi/ penunjukan
darurat (first aider, fire warden) di tempat kerja.
personel keadaan darurat.

Memiliki dan tertera nomor emergency di Tempat Terpampang jelas dan pekerja
18 Kerja (nomor emergency unit dan nomor mengetahui nomor emergency
koordinator Tempat Kerja Kontraktor). yang bisa dihubungi.

Periksa jalur evakuasi yang

tidak ada penghalang di jalur evakuasi di tempat
19 ditentukan di tempat kerja bebas
kerja.
dari halangan.

Peralatan Fire Protection System Unit di tempat Periksa peralatan FPS di area
20
kerja tidak terhalang material proyek. kerja tidak terhalang apapun.

F List APD proyek

Periksa keadaan APD yang

APD yang dibutuhkan dan dipakai pekerja digunakan sesuai scope
21
keadaan laik. pekerjaan masih layak dipakai/
dalam keadaan baik.

Periksa kesediaan APD sesuai

22 APD tersedia sesuai pekerjaannya. dengan scope pekerjaan
kontraktor.

Pekerja memakai atribut kerja yang dilengkapi Pekerja memakai atribut/ pakaian
23 identitas perusahaan dan memenuhi aspek safety kerja dilengkapi identitas
yang diatur PT PLN (rompi/ wear pack). perusahaan tersebut.

Periksa kecukupan jumlah apd

Jumlah APD mencukupi untuk pekerja di tempat
24 dengan pekerja kontraktor sesuai
kerja.
dengan scope pekerjaan.

G Timeline pekerjaan
 Pastikan kesediaan pekerja
Pekerja ada di tempat kerja sesuai jadwal
21 sesuai dengan struktur organisasi
pekerjaan dan struktur organisasi proyek.
proyek dan jadwal.

Pastikan kesediaan peralatan

Material, tools dan equipment tersedia di tempat
22 kerja sesuai dengan jadwal dan
kerja sesuai jadwal pekerjaan dan list peralatan.
list yang terlampir.

H List, sertifikasi tools and equipment proyek

Tools ddan equipment peralatan

Tools dan equipment yg digunakan keadaannya yang akan dipakai sesuai scope
23
laik. pekerjaan kontraktor dalam
keadaan baik.

Terdapat tempat penyimpanan tools dan Tersedia tempat penyimpanan

24
equipment di tempat kerja tools dan equipment.

Tersedia peralatan komunikasi / radio komunikasi Tersedia peralatan komunikasi /

25
di tempat kerja. radio komunikasi di tempat kerja.

tersedia tempat meletakkan hand tools dan Ada tempat/ wadah untuk
26
material saat bekerja di tempat kerja. meletakkan tools saat bekerja.

I Rencana pengelolaan limbah / Material Sisa

Ada personel yang bertugas menangani limbah Personel yang ada di tempat kerja
27
ada di tempat kerja. sesuai di dokumen penunjukan.

Tempat penampungan dan

Area penampungan limbah sementara yang ada di
28 penyediaan jenisnya sesuai yang
tempat kerja sesuai layout di HSE plan.
sudah disepakati.

Terdapat peralatan untuk penanganan limbah / Tersedia peralatan sesuai di list

29
material sisa. yang diajukan.

J Pemeriksaan kesehatan

Pastikan pekerja yang bekerja

dalam keadaan sehat (dapat di
30 Cek kondisi fisik dan psikis pekerja di tempat kerja. cek sesuai surat keterangan sehat
yang dilampirkan/ formulir periksa
kesehatan pekerja).

K Transport management

Pastikan hanya kendaraan yang

Kendaraan yang ada di tempat kerja, sesuai yang
31 terdaftar di HSE Plan yang ada/
sudah terdaftar di HSE Plan.
dipakai di Tempat Kerja
Pastikan kendaraan yang ada/
Driver kendaraan di Tempat kerja sesuai yang ada dipakai di Tempat Kerja tersedia
32
di HSE Plan yang masih berlaku lisensinya. driver yang mempunyai lisensi
sesuai yang didaftarkan.
Periksa dokumen permit yang
Permit khusus sudah disetujui competent person dibutuhkan sesuai pekerjaan
dan sesuai dengan pekerjaan (hotwork, confined sudah disetujui dan
33
space, penggalian dan pemaritan, close proximity, ditandatangani oleh Competent
bekerja di lokasi terpencil, dan lain-lain). Person atau Permit Authorized
Individu.
 Lingkungan kerja aman, bebas dari bahaya Pastikan area kerja aman dan
34
pekerjaan lainnya. bebas dari bahaya pekerjaan lain.

Sistem peralatan unit diamankan dari pekerjaan Pastikan peralatan unit aman dari
35
yang berlangsung. pekerjaan

Pastikan pekerja Kontraktor

36 Sudah dilakukan safety briefing di tempat kerja
sudah mendapat on spot briefing.

TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%

Rekomendasi Tambahan: Target:

Tanda Tangan

Pihak Kontraktor Pengawas K3 Pengawas Pekerjaan

Date/Name & Sign Date/Nama & Sign Date/Name & Sign

 Lampiran 11

Formulir Penilaian KPI K3L Kontraktor

No. Dokumen
PT PLN (Persero) Revisi

Key Performance Indicator (KPI) K3L Tanggal Terbit

Kontraktor Halaman

Nama Proyek

Lokasi Proyek

No. Work Order / SPK

Nama Perusahaan Kontraktor

Tanggal Penilaian KPI

Score Score
No Item Target Actual Satuan Indicator Notes
Max Actual
Non Non
1 Jumlah tenaga kerja Scoring Scoring
Daftar hadir

Non Non
2 Jam kerja aman Scoring Scoring
Data jam kerja

Lagging Indicator

Non Non
1 Fatality Kali Scoring Scoring
Angka total kasus Aktual ≤ Target

Non Non
2 Lost Time Injuries Kali Scoring Scoring
Angka total kasus Aktual ≤ Target

Insiden berdampak Non Non

3 Kali Scoring Scoring
Angka total kasus Aktual ≤ Target
pencemaran lingkungan

Insiden berdampak Non Non

4 Kali Scoring Scoring
Angka total kasus Aktual ≤ Target
kebakaran / kerusakan aset

Kepatuhan terhadap Dokumen kepatuhan

5 Teguran 8.0 Aktual ≤ Target
penggunaan APD penggunaan APD

Kepatuhan terhadap
Dokumen kepatuhan
6 pengelolaan limbah / material Teguran 5.0 Aktual ≤ Target
pengelolaan limbah
sisa
Kepatuhan terhadap Dokumen kepatuhan
7 pengelolaan good house Teguran 5.0 pengelolaan House Aktual ≤ Target
keeping dan hygiene keeping
Leading Indicator
1 Safety meeting periodik Kali/minggu 10 Notulen / daftar hadir Aktual ≥ Target
Tool Box Meeting/safety
2 Kali/bulan 15 Daftar Hadir Aktual ≥ Target
briefing
Laporan yang
3 Safety Report **) Dokumen 11 Aktual ≥ Target
diserahkan
Pelaksanaan Penilaian Work Dokumen penilaian
4 Kali 7 Aktual ≥ Target
In Progress WIP
Dokumen tindak lanjut
5 Closure action % 12 Aktual ≥ Target
temuan

Dokumen pelaksanaan
6 Inspection / audit Kali 12 Aktual ≥ Target
Inspection / Audit

7 Simulasi tanggap darurat Kali 5 Laporan Nearmiss Aktual ≥ Target

Total Nilai = 100

% Total Nilai =

Lagging indicator
𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 =(𝛴 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 −(𝛴 𝑃𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙−𝛴 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡))/(𝛴 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛
𝑈𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑀𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝐼𝑡𝑒𝑚 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 ) X Score Max

Leading indicator
𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 =(𝛴 𝑃𝑒𝑛𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖𝑎𝑛 𝐴𝑘𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑈𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑀𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝐼𝑡𝑒𝑚 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 )/(𝛴 𝑇𝑎𝑟𝑔𝑒𝑡
𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑡𝑒𝑛𝑡𝑢𝑘𝑎𝑛 𝑈𝑛𝑡𝑢𝑘 𝑀𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔−𝑚𝑎𝑠𝑖𝑛𝑔 𝐼𝑡𝑒𝑚 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟 ) X Score Max

% 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 =(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝐴𝑐𝑡𝑢𝑎𝑙 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑐𝑎𝑝𝑎𝑖 𝑇𝑒𝑟ℎ𝑎𝑑𝑎𝑝 𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚 𝐼𝑛𝑑𝑖𝑘𝑎𝑡𝑜𝑟
)/(𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑆𝑐𝑜𝑟𝑒 𝑀𝑎𝑘𝑠𝑖𝑚𝑢𝑚 𝐷𝑎𝑟𝑖 𝑆𝑒𝑙𝑢𝑟𝑢ℎ 𝐼𝑡𝑒𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝐷𝑖𝑡𝑒𝑡𝑎𝑝𝑘𝑎𝑛) X 100%

NB: Safety report memuat JKK, laporan pelaksanaan program k3, laporan temuan unsafe action dan unsafe condition, laporan dan investigasi insiden, serta
statistik kinerja k3(fatality, LTI, Insiden berdampak pencemaran lingkungan, Insiden berdampak kebakaran / kerusakan asset, first aid, nearmiss, unsafe
action dan unsafe condition)
 Lampiran 13
Formulir Penilaian Pekerjaan Sedang Berlangsung (Work In Progress)

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tgl Terbit
FORMULIR PENILAIAN WORK IN PROGRES
Halaman

Direksi Pekerjaan Nama Proyek

Lokasi Pekerjaan Tanggal Pelaksanaan

Nama Kontraktor No. Work Order

No Daftar Pekerjaan Tidak Ya N/A Interprestasi

A Struktur Organisasi Proyek

Pastikan bahwa pekerjaan yang dilapangan

1 Pekerjaan yang dilakukan sudah sesuai JSA sudah dilakukan sesuai dengan mitigasi risiko
yang disampaikan dalam dokumen JSA.

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang

2 Pengawas pekerjaan ada di tempat kerja (*)
ditunjuk sebagai pengawas pekerjaan).

Jelas (pastikan dilokasi terdapat personel yang

3 Pengawas K3 kontraktor ada di tempat kerja.
ditunjuk sebagai pengawas k3/safetyman).

APD yang digunakan pekerja sesuai pekerjaan dan dalam kondisi layak Pastikan bahwa pekerja sudah memakai APD sesuai
4 (*) aturan dan laik pakai.

Jelas (bisa diverifikasi juga dari daftar list peralatan

5 Peralatan kerja yang digunakan sesuai pekerjaan dan sesuai SOP.
yang disampaikan di dokumen SHE plan).

Lihat secara visual untuk memastikan pekerja tidak

6 Kondisi pekerja dalam keadaan sehat dan siap kerja. ada yang lemas, pucat atau gejala yang menandakan
tidak sehat

Terdapat working permit sesuai jenis pekerjaan yang dilakukan dan Jelas (lihat apakah sudah ada working permit yang
7 masih berlaku termasuk working permit khusus apabila diperlukan (*) terbit dan sesuai dengan jenis pekerjaannya).

jelas (terdapat rambu-rambu K3 atau penanda risiko

8 Safety sign terpasang sesuai dan dalam keadaan baik.
yang terkait/ditimbulkan oleh pekerjaan tersebut).

Jelas (apabila lokasi gelap/redup maka harus terdapat

9 Penerangan di lokasi kerja yang memadai.
tambahan lampu/penerangan yang cukup).

Emergency tools tersedia dan dalam keadaan baik (seperti APAR, fire Jelas (pastikan emergency tools tersedia di lokasi
10 blanket dan peralatan P3K dan lain-lain). pekerjaan).

Jelas (bisa dilakukan dengan sampling dialog dengan

salah satu tenaga kerja apakah sudah memahami
11 Telah dilakukan sosialisasi prosedur keadaan darurat.
terkait prosedur darurat minimal tau nomor kontak
emergency).

Jelas (pastikan bahwa 5S di area pekerjaan sudah

12 Kebersihan dan kerapian area kerja dan Instalasi.
dilaksanakan).

Jelas (pastikan tidak terdapat tumpahan/ceceran LB3

di area kerja, misal apabila pekerjaan berpotensi
13 Tidak terdapat tumpahan atau ceceran LB3 di area kerja. menimbulkan ceceran oli maka wajib tersedia
alas/penampung ceceran oli tersebut agar tidak
terjadi pencemaran).

Jelas (pastikan bahwa sampah/limbah sudah tertata

14 Sampah dan material bekas dikelola dengan baik. dan diletakkan pada lokasi yang sudah ditetapkan
pada saat kick off meeting).
 Jelas (pastikan bahwa tidak terdapat pekerja yang
merokok di lokasi kerja/area yang tidak diperbolehkan
merokok (rokok elektrik dan rokok bakar) dan tidak
15 Tidak terdapat pelanggaran merokok (*) ada puntung rokok di area kerja atau area dilarang
merokok) SWA
(Stop Work Autority) Diberlakukan pada pekerjaan
Pembangkit dengan risiko kebakaran tinggi.

Pastikan bahwa pekerja tidak mengkonsumsi atau

16 Tidak terdapat pelanggaran miras dan obat- obatan terlarang (*) dalam kondisi terpengaruh miras dan obat terlarang
(bisa dilihat dari tampilan visual).

Jelas (pastikan bahwa pekerja memiliki lisensi k3

17 Pekerja memiliki sertifikat kompetensi sesuai aturan yang berlaku (*) sesuai dengan yang dilampirkan dalam dokumen
SHE Plan atau sesuai dengan aturan perundangan).

Jelas, pastikan dalam kondisi layak pakai sesuai

Perancah, scafolding atau tangga dalam kondisi layak dan telah
18 diperiksa atau ditagging (*)
standar dan sudah diberikan tanda atau tagging
aman.

Apabila pada saat penilaian PJA terdapat temuan

atau catatan khusus, maka harus dipastikan pada
19 Sudah dilakukan tindaklanjut terhadap temuan hasil pre job activity.
saat penilaian work in practice bahwa hal tersebut
sudah ditindaklanjuti/dipenuhi oleh kontraktor

Minimal sudah dilakukan pengecekan kadar gas,

20 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di confined spaced terpenuhi (*) terdapat standby person, log sheet keluar masuk
manhole, sirkulasi udara serta peralatan listrik aman.

Minimal sudah dilakukan aktivitas pencegahan

21 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan hotwork terpenuhi (*)
kebakaran, terdapat APAR dan fire watch dilokasi

Minimal sudah memenuhi program fall prevention

22 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan di ketinggian terpenuhi (*) atau fall mitigation dan alat kerja diletakkan pada
posisi aman.

Minimal sudah terdapat baricade atau penanda galian

23 Aspek Keselamatan untuk pekerjaan penggalian terpenuhi (*) dan sudah dilakukan upaya antisipasi dampak
kerusakan struktur galian.

Minimal sudah terdapat baricade atau penanda

kegiatan pengangkatan, proses lifting aman,
24 Aspek keselamatan untuk pekerjaan lifting terpenuhi (*)
peralatan yang digunakan standar dan layak pakai
serta struktur pijakan juga aman.

Minimal sudah terdapat baricade atau sterilisasi area

25 Aspek keselamatan untuk pekerjaan radiasi terpenuhi (*) serta terdapat petugas/personel pekerjaan radiasi
atau PPR.

Aspek Keselamatan untuk pekerjaan yang memerlukan isolation permit

26 sudah terpenuhi (*)
Minimal sudah dilakukan penerapan LOTO

Minimal Peralatan penyelaman dalam kondisi layak

27 Aspek keselamatan untuk pekerjaan di bawah air terpenuhi (*)
dan standart serta menerapkan Buddy sistem.

Pastikan sudah aman terhindar dari potensi terpapar

28 Aspek keselamatan untuk pekerjaan vicinity terpenuhi (*)
listrik, terkena flashover atau induksi listrik.

Minimal pengendalian bahaya material dilakukan

29 Aspek keselamatan untuk pekerjaan chemical handling terpenuhi (*).
sesuai MSDS.

TOTAL NILAI = (∑Ya/(∑Ya+∑TIDAK) x 100%

NB : Jika kriteria dengan tanda * tidak dipenuhi maka diperlakukan SWA (Stop Work Authority)

Temuan Unsafe Action Temuan Unsafe Condition

 Tanda Tangan Pekerjaan dilakukan SWA

Kontraktor PLN Pengawas K3 Tanggal: Jam:

Catatan:

Date/Name & Sign Date/Nama & Sign

 Lampiran 15
Formulir Evaluasi Akhir (Final Evaluation)

No. Dokumen
PT PLN (Persero)
Revisi

Tanggal Terbit
FORMULIR EVALUASI AKHIR
Halaman

Nama Perusahaan

Tingkat Kualifikasi

Tanggal Evaluasi

No SPK

I. Indikator K3

No Incident Record Jumlah Kasus

Terjadinya fatality, LTI, atau kebakaran / property damage (tidak dapat digunakan lagi serta
kerusakan critical asset membutuhkan perbaikan > 6 bulan untuk perbaikan / penggantian)
a. dan/atau pencemaran lingkungan diluar ambang batas KLH dan dampak lingkungan hidup bersifat
permanen, tidak dapat diatasi.

b. Jumlah jam kerja yang hilang karena cedera

c. Jumlah jam kerja karyawan

*Jika terjadi kasus LTI/fatality maka diberlakukan pencabutan sertifikat Kualifikasi CSMS

II. Elemen Penilaian

No Elemen Penilaian Nilai% %Bobot Nilai Akhir

1 KPI K3 kontraktor 35%

2 Pre Job Activity kontraktor 20%

3 Work in Progress kontraktor 45%

Nilai Akhir

III. Hasil Evaluasi Akhir

No Kriteria Akhir Range Nilai Status

1 Memenuhi Standart > 70

2 Tidak Memenuhi standard CSMS* <70

3 Pencabutan sertifkat CSMS * Terjadi LTI/Fatality

*Aabila tidak memenuhi standar CSMS sejumlah dua kali, maka akan diberikan punishment berupa penurunan tingkat sertifikat kualifikasi
CSMS

IV. Rekomendasi

Penanggung Jawab Kontrak Kontraktor

Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal Tanda Tangan/Nama/Jabatan/Tanggal

 Lampiran 16
Contoh Format Berita Acara Prakualifikasi

BERITA ACARA PRAKUALIFIKASI CSMS

No. BAPQ/CSMS/ .... / Tahun

Pada hari ini ……. tanggal …… bulan …….. tahun …………., kami yang bertandatangan dibawah ini:
I. Fulan, selaku Ketua Tim Prakualifikasi Contractor Safety Management System (CSMS) PT PLN (Persero) Unit ...
II. Fulan 2, selaku Direktur ... , selaku Pemohon Prakualifikasi PT ABC

Mempertimbangkan:
a. Isian Formulir Prakualifikasi CSMS tanggal ...
b. Dokumen Lampiran Formulir Prakualifikasi CSMS
c. Verifikasi Dokumen dan Lapangan

Berdasarkan pertimbangan-pertimbangan di atas, didapatkan hasil penilaian prakualifikasi CSMS sebagai berikut:

Nama Perusahaan Nilai Level Risiko

PT ABC 55 MENENGAH

Demikian berita acara prakualifikasi CSMS ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Diterbitkan di : (nama kota)

Tanggal : (tanggal_bulan_tahun)

Tim Prakualifikasi CSMS Pemohon

PT PLN (Persero) .... PT ...........................

Fulan 1 Fulan 2
Pejabat K3L Direktur/Manager