To be considered as a contractor qualified to perform the specified work for PT E lnusa Trans Samudera, you must
meet the minimum acceptance criteria established at the discretion of P T E lnusa Trans Samudera.
Untuk dipertimbangkan sebagai mitra kerja/vendor yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pekerjaan tertentu
bagi PT Elnusa Trans Samudera, Anda harus memenuhi kriteria penerimaan minimum yang ditetapkan oleh PT Elnusa
Trans Samudera.
PT Elnusa Trans Samudera hereby reserves the right to inspect and interview any of your key personnel according to
the existing HSE Prequalification Audit. Any misrepresentation of facts will result in rejection / disqualification of your
company as ETSA approved contractor.
PT Elnusa Trans Samudera memiliki hak untuk memeriksa dan mewawancarai setiap pegawai penting Anda mengikuti
Audit Pra- Kualifikasi K3LL. Segala keterangan yang tidak sesuai dengan kenyataan akan berakibat penolakan/
diskualifikasi terhadap perusahaan Anda sebagai mitra kerja yang disetujui oleh ETSA.
Please return this form and any supporting document to Contract Department of PT Elnusa Trans Samudera before :
Dimohon untuk mengembalikan form ini dilengkapi dengan lampiran pendukung ke Contract Departement PT
Elnusa Trans Samudera sebelum :
Date : Time :
Tanggal : Jam :
Form FISM-74
1 PT Elnusa Trans Samudera
GENERAL INFORMATION / KETERANGAN UMUM
3 How many years has your company been in bussine under your present firm name?
Berapa tahun organisasi anda telah berusaha menggunakan nama perusahaan yang sekarang?
7. Insurance Carier(s)
Penanggung Asuransi
Name Type of Coverage Phone
Nama Jenis Asuransi Telepon
Form FISM-74
2 PT Elnusa Trans Samudera
9. Contact For Requesting Bids
Kontak Untuk permintaaan Penawaran
Title Phone Fax
Jabatan Telepon Fax
Organization / Organisasi
12. List other types of w ork w ithin the services you norm ally perform that you sub-contract to others
Uraikan jenis pekerjaan lain dalam kelompok jasa yang biasa Anda lakukan yang Anda sub-kontrakkan
kepada pihak lain:
Custom er/
Location Type of W ork S i z e ( i n U S $ M) Custom er Contact Phone
Jenis Pekerjaan Nilai (US$ Juta) Kontak Pelanggan Telepon
Pelanggan/Lokasi
Form FISM-74
3 PT Elnusa Trans Samudera
15. Are there any judgm ents, claims or suits pending or outstanding against your com pany ?
Apakah perusahaan Anda sedang menghadapi masalah, klaim atau tuntutan yang belum tuntas?
16. Are you now (or have you e ver been) in vol ved in any bankruptcy or reorganization proceedings ?
Apakah Anda sedang (atau pernah) mengalami pailit atau perombakan organisasi karena tuntutan
hukum?
Form FISM-74
4 PT Elnusa Trans Samudera
SECTION 1 – LEADERSHIP AND COMMITMENT
SEKSI 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN
1. Commitment to HSE through leadership
1. Komitmen terhadap K3LL melalui kepemimpinan
a) How Top Management and Senior Manager are personally involved in HSE management system
implementation? Please provide the SOP or manual.
a) Bagaimana Top Management dan Senior Manager secara pribadi terlibat dalam implementasi
sistem pengelolaan K3LL? Harap berikan POB (Prosedur Operasi Baku) atau pedoman.
b) How do Top Management and Senior Manager promote a positive culture towards HSE
matters and safety work practice? Provide evidence Top Management involvement in HSE
Committee Meeting, HSE campaign, Site Visit / Tour, Intranet, etc.
b) Bagaimana Top Management dan Senior Manager menggalakkan budaya yang positif terhadap
masalah-masalah K3LL dan praktek keselamatan kerja? Berikan bukti keterlibatan Top
Management dalam Rapat Panitia K3LL, kampanye K3LL, Kunjungan/Peninjauan Lapangan,
Intranet, dsb.
c) Who has the overall and final responsibility for HSE in your organization?
c) Siapa yang memiliki tanggungjawab menyeluruh dan final atas K3LL dalam organisasi Anda?
Uraikan metode yang Anda gunakan untuk menarik perhatian semua karyawan dan
subkontraktor Anda terhadap kebijakan K3LL. Berikan bukti.
Form FISM-74
5 PT Elnusa Trans Samudera
SEKSI 3: ORGANISASI, TANGGUNGJAWAB, SUMBER DAYA, STANDAR DAN DOKUMENTASI
3.1. Organization – Role & Responsibility
3.1. Organisasi – Peran & Tanggungjawab
a) Provide company’s organization chart? Is there HSE role & responsibility in all functions? Is there
dedicated HSE function in your organization? Provide the organization chart and job description of
every function.
a) Berikan struktur organisasi perusahaan. Apakah ada peran & tanggungjawab K3LL di semua fungsi?
Apakah ada fungsi K3LL khusus di organisasi Anda? Berikan struktur organisasi perusahaan dan job
description (uraian tugas) setiap fungsi.
b) Have you implemented reward & recognition program in relation with HSE (e.g. annual appraisal,
HSE incentive, best anomaly reporting, etc)? Provide evidence.
b) Apakah Anda telah melaksanakan program penganugerahan & penghargaan sehubungan
dengan K3LL (misalnya penilaian tahunan, insentif K3LL, pelaporan situasi/tindakan tidak
aman terbaik, dsb)? Berikan bukti.
b) What is the HSE Training required for managers / supervisors with respect to conducting the
work comply with HSE requirements?
Provide curriculum vitae of manager / supervisor and training record of managers /
supervisors.
b) Pelatihan K3LL apa yang diperlukan untuk para manajer/supervisor sehubungan dengan
pelaksanaan kerja yang memenuhi persyaratan K3LL?
Berikan curriculum vitae manajer/supervisor dan data pelatihan manajer/supervisor.
b) What training do you provide to ensure that respective employees are aware regarding
company’s procedures (requirements)?
Provide evidence training to respective personnel related to safe working practice on
operational procedure and orientation program.
b) Pelatihan apa yang Anda berikan untuk memastikan bahwa para karyawan yang terkait
Form FISM-74
6 PT Elnusa Trans Samudera
mengetahui prosedur (ketentuan) perusahaan?
Berikan bukti pelatihan untuk masing-masing karyawan yang terkait dengan praktek kerja
aman pada prosedur operasi dan program orientasi.
Jenis pelatihan khusus apa yang diperlukan oleh organisasi Anda untuk mengendalikan bahaya yang
potensial? Apakah ini bagian dari matriks dan rencana pelatihan? Berikan bukti sertifikat pelatihan
khusus (misalnya operator crane, juru perancah, pekerja radioaktif, pemeriksa pengelasan, dsb).
Apa kualifikasi fungsi K3LL (Pejabat/Koordinator/Manajer K3LL) Anda? Apakah ini mencakup
Pelatihan K3LL?
Berikan curriculum vitae Pejabat/Koordinator/Manajer K3LL dan sertifikat.
c) How do you assess your subcontractor during or after work of services performed by your
subcontractor?
Provide assessment of subcontractor during work execution or at the end of contract.
c) Bagaimana Anda menilai subkontraktor Anda pada waktu atau setelah pelaksanaan jasa oleh
subkontraktor Anda?
Berikan penilaian subkontraktor pada waktu pelaksanaan pekerjaan atau pada akhir kontrak.
Form FISM-74
7 PT Elnusa Trans Samudera
d) Have you described HSE requirement in contract document with your subcontractor?
d) Apakah Anda menguraikan ketentuan K3LL dalam dokumen kontrak dengan subkontraktor?
b) How do you ensure your company complies with applicable regulation and standard?
Provide list of identification and evaluation status of applicable regulation and
standard.
b) Bagaimana Anda memastikan bahwa perusahaan anda mematuhi peraturan dan standar
yang berlaku?
Berikan daftar status identifikasi dan evaluasi peraturan dan standar yang berlaku.
c) Have you disseminated and updated the applicable regulation and standard?
Provide evidence dissemination of regulation & standard.
c) Sudahkah Anda mensosialisasikan dan memutakhirkan peraturan dan standar yang berlaku.
Berikan bukti sosialisasi peraturan dan standar.
b) Have you communicated the HIRA to the respective personnel? Provide the evidence.
b) Sudahkah Anda mengkomunikasikan HIRA kepada karyawan yang terkait? Berikan buktinya.
Sistem apa yang diterapkan untuk memantau atau mengukur paparan karyawan Anda terhadap
bahaya bahan kimia atau fisika? Berikan bukti pemantauan atau pengukuran tempat kerja.
(misalnya kebisingan, lampu penerangan, suhu, senyawa organik yang mudah menguap, dsb)
Form FISM-74
8 PT Elnusa Trans Samudera
4.3. Control of Potential Hazards
4.3. Pengendalian Bahaya yang Potensial
a) How is your employees advised on potential hazards encountered in the course of their work
(e.g. work permit, lock out tag out, hazard sign/line, MSDS – Material Safety Data Sheet, HSE
Talk / Toolbox Meeting, etc)?
a) Bagaimana caranya para karyawan Anda diberitahu mengenai bahaya yang potensial yang
ditemui dalam pelaksanaan pekerjaan mereka (misalnya izin kerja, pemasangan gembok/tag,
tanda/garis bahaya, MSDS, Ceramah K3LL/Diskusi Kerja, dsb)?
b) What is your action to control the potential hazards encountered in the course of their work?
Provide evidence: substitution, engineering, administrative, or PPE provision to control the
hazard, etc.
b) Apa tindakan Anda untuk mengendalikan bahaya yang potensial yang ditemui dalam
pelaksanaan pekerjaan mereka? Berikan bukti: penggantian, engineering, administratif, atau
penyediaan APD (alat pelindung diri) untuk mengendalikan bahaya.
b) What is your procedure to ensure PPE used by employees comply with standard specification?
Provide SOP PPE covering procurement, standard specification, dissemination, stock,
inspection, etc.
b) Apa prosedur Anda untuk memastikan bahwa APD yang dipakai oleh para karyawan
memenuhi spesifikasi baku? Berikan Prosedur Operasi baku (POB) APD yang mencakup
pembelian, spesifikasi baku, sosialisasi, persediaan, pemeriksaan, dsb.
c) Do you provide training on how to use PPE? Provide evidence of the training and the content.
c) Apakah Anda menyelenggarakan pelatihan mengenai cara memakai APD? Berikan bukti
pelatihan tersebut dan isinya.
c) Who is the person in charge for coordinating environment matter and what is his experience?
Provide evidence of environment training of the person in charge.
c) Siapa yang berwenang untuk mengkoordinasikan masalah lingkungan dan apa
pengalamannya?
Berikan bukti pelatihan lingkungan orang yang berwenang tersebut.
e) What is your system for spill management (covering clean up and reporting)?
Provide the SOP.
e) Apa sistem Anda untuk pengendalian tumpahan (yang mencakup pembersihan dan
pelaporan?
Berikan Prosedur Operasi Baku (POB).
f) Provide the number of accidents resulting in environmental damage in the amount greater
than USD 50,000 for the last 24 months. Attach copies of any governmental reports submitted.
f) Berikan jumlah kecelakaan yang diakibatkan oleh kerusakan lingkungan yang bernilai lebih
tinggi dari USD 50.000 selama 24 bulan terakhir. Lampirkan salinan laporan pemerintah yang
diserahkan.
b) How do you monitor the medical fitness of workforce? Who is person in charge to monitor it?
Does the doctor who performs MCU assessment have valid certificate from government?
Provide list of MCU of workforce and example of MCU result.
b) Bagaimana Anda memantau kebugaran medis tenaga kerja? Siapa yang berwenang untuk
memantaunya? Apakah dokter yang melakukan Pemeriksaan Kesehatan memiliki sertifikat
yang berlaku dari pemerintah?
Berikan daftar Pemeriksaan Kesehatan tenaga kerja dan contoh hasil Pemeriksaan Kesehatan.
Form FISM-74
10 PT Elnusa Trans Samudera
Berikan bukti perusahaan asuransi kesehatan Anda
(misalnya BPJS, keanggotaan tenaga kerja, dsb)
d) What is your arrangement to control the maximum work duration and minimum rest period for
the workforce?
d) Apa pengaturan Anda untuk mengendalikan jangka waktu kerja maksimum dan periode istirahat
minimum untuk tenaga kerja?
e) What is your arrangement to maintain the housekeeping and hygiene of work place?
Provide evidence of housekeeping and hygiene inspection record.
e) Apa pengaturan Anda untuk menjaga kebersihan & kerapian dan hygiene tempat kerja?
Berikan bukti data pemeriksaan kebersihan & kerapian dan hygiene.
Apa kebijakan Anda untuk penyalahgunaan obat-obatan dan alkohol? Apakah Anda memiliki
sistem untuk memantau implementasi kebijakan obat-obatan dan alkohol (pemeriksaan sebelum
diterima sebagai pegawai dan pemeriksaan acak)?
Berikan kebijakan dan pemeriksaan.
b) What is your Operational Procedures? Does it cover all potential hazards of operation (incl.
HSE aspects)? Provide list of Operational procedures (e.g. scaffolding erection &
dismantling, lifting operation, crane operation, welding, pressurised cylinders, excavation,
etc).
b) Apa Prosedur Operasi Anda? Apakah prosedur tersebut mencakup semua bahaya potensial
operasi (termasuk aspek K3LL)? Berikan daftar Prosedur Operasi (misalnya pendirian &
pembongkaran perancah, operasi pengangkatan, operasi crane, pengelasan, silinder
bertekanan, penggalian, dsb).
c) How do you ensure the implementation of HSE and Operation Procedures on site?
c) Bagaimana Anda memastikan implementasi Prosedur K3LL dan Operasi di lapangan?
d) What is your system to ensure HSE and Operation Procedures approved by management, up
to date (maintained) and disseminated to all employees?
d) Apa sistem Anda untuk memastikan bahwa Prosedur K3LL dan Operasi yang telah disetujui
oleh manajemen mutakhir (dijaga kemutakhirannya) dan disosialisasikan kepada semua
karyawan?
Form FISM-74
11 PT Elnusa Trans Samudera
5.2. Equipment Control and Maintenance
5.2. Pengendalian dan Perawatan Peralatan
a) How do you ensure that your facilities/equipments are maintained properly?
Provide schedule and evidence of preventive maintenance (including emergency equipment).
a) Bagaimana Anda memastikan bahwa fasilitas/peralatan anda dirawat dengan benar?
Berikan jadwal dan bukti perawatan preventif (termasuk peralatan darurat).
Pengaturan apa yang dimiliki perusahaan Anda untuk pencegahan kecelakaan pengangkutan?
Berikan prosedur manajemen kecelakaan pengangkutan dan implementasinya (pemeriksaan
sebelum penggunaan, perawatan, pelatihan mengemudi aman, dsb).
b) What are your HSE Program / Plan to achieve your objective & target? Who has approved the
program? Provide evidence of corporate HSE Program / Plan.
b) Apa Program/Rencana K3LL Anda untuk mencapai tujuan & target Anda? Siapa yang telah
menyetujui program tersebut? Berikan bukti Program/Rencana K3LL korporat.
c) How do you cascade your HSE Objective, Target & Program to all of function within your
organization? Are all functions involved in achieving HSE Objective, Target & Program?
c) Bagaimana Anda menyebarkan Tujuan, Target & Program K3LL anda ke semua fungsi dalam
organisasi anda? Apakah semua fungsi terlibat dalam mencapai Tujuan, Target & Program K3LL?
d) How do you monitor and review your HSE Objective, Target & Program? By whom?
Provide evidence of HSE Objective, Target & Program monitoring & review e.g. minutes
Form FISM-74
12 PT Elnusa Trans Samudera
of meeting, achievement/progress report.
d) Bagaimana Anda memantau dan menelaah Tujuan, Target & Program K3LL Anda? Oleh siapa?
Berikan bukti pemantauan & telaahan Tujuan, Target & Program K3LL, misalnya notulen rapat,
laporan pencapaian/kemajuan.
b. How do you cascade (up and down) the HSE information through the communication & meeting?
Please the evidence (MoM, list of attendance, HSE Talk / Toolbox Talk, etc).
b. Bagaimana Anda menyebarkan (ke atas dan ke bawah) informasi K3LL melalui komunikasi &
rapat? Harap berikan bukti (notulen rapat, daftar hadir, Ceramah K3LL/Diskusi Kerja, dsb).
c) How do you follow up all action plans coming from the meeting?
Please the evidence (linkage between previous MoM and the next MoM).
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rencana tindakan yang datang dari rapat?
Harap berikan bukti (hubungan antara notulen rapat sebelumnya dengan notulen rapat
berikutnya).
Please provide formal definitions of the above mentioned terms in your company.
Do you classify the incidents occurred based on severity level (matrix)? Provide the evidence.
a) Apakah Anda menyimpan data kejadian (statistik) Anda untuk tiga tahun terakhir?
Form FISM-74
13 PT Elnusa Trans Samudera
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan data berikut ini untuk setiap tahun: Fatality, Lost Time Injury (LTI),
Restricted Work Day Case (RWDC), Medical Treatment Case (MTC), First Aid Case (FAC), Fatal
Accident Rate (FAR), Lost Time Injury Frequency (LTIF), Total Recordable Incident Rate (TRIR),
dan Anomaly.
Harap berikan definisi formal istilah-istilah yang disebutkan di atas di perusahaan Anda.
Apakah Anda mengklasifikasikan kejadian yang terjadi berdasarkan pada tingkat keparahan
(matriks)? Berikan bukti.
c) How is environmental performance recorded? E.g. environmental spill, energy efficiency, etc.
c) Bagaimana kinerja lingkungan dicatat? Misalnya tumpahan lingkungan, efisiensi energi, dsb.
a) Apakah perusahaan Anda pernah menerima pemberitahuan larangan karena kejadian K3LL dari
instansi pemerintah dalam waktu 3 tahun terakhir ini?
Ya □ Tidak □
Jika Ya, harap berikan rincian.
b) Is there any fatality, major pollution (e.g. spill) or LTI occurred in your company for the last 3
years?
b) Apakah ada kecelakaan fatal, polusi besar (misalnya tumpahan) atau LTI yang terjadi di
perusahaan Anda dalam 3 tahun terakhir ini?
NOTE: If auditor gets evidence that contractor hide any incident, the score of point
6.3 and 6.4 will be automatically zero!!!
Form FISM-74
14 PT Elnusa Trans Samudera
Provide procedure investigation, reporting of incident and follow up.
a) Apa pengaturan Anda untuk menyelidiki, melaporkan dan menindaklanjuti kejadian?
Termasuk metode investigasi, matriks keparahan.
Berikan prosedur investigasi, pelaporan kejadian dan tindak-lanjut.
b) Please provide copies of incident investigation and reporting for the last 12 months.
b) Harap berikan salinan investigasi dan pelaporan kejadian selama 12 bulan terakhir.
c) How do you report the incident to your management? How do you communicate finding /
feedback related to the incident to your work force?
Provide evidence communication of finding / feedback related to incident (internal or
other company’s incident).
c) Bagaimana Anda melaporkan kejadian kepada manajemen Anda? Bagaimana Anda
mengkomunikasikan penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian kepada tenaga kerja
Anda? Berikan bukti komunikasi penemuan/umpan-balik yang terkait dengan kejadian (kejadian
internal atau kejadian lainnya dalam perusahaan).
e) Do you have near miss or anomaly (unsafe action / unsafe condition) reporting system?
Provide the example of anomaly or near miss report implementation.
e) Apakah Anda mempunyai sistem pelaporan nyaris celaka atau situasi/tindakan tidak aman?
Berikan contoh implementasi laporan situasi/tindakan tidak aman atau nyaris celaka.
c) How do you follow up all recommendations related to HSE Audit & Inspection?
Provide evidence.
c) Bagaimana Anda menindaklanjuti semua rekomendasi yang terkait dengan Audit &
Pemeriksaan K3LL? Berikan bukti.
Form FISM-74
15 PT Elnusa Trans Samudera
b) Is the management review performed periodically? Is it chaired by Top Management? What is
the agenda of management review?
Provide evidence for the last 2 management reviews (MoM, list of attendance, etc).
b) Apakah kajian manajemen dilakukan secara berkala? Apakah kajian manajemen diketuai oleh
Top Management? Apa agenda kajian manajemen? Berikan bukti untuk 2 kajian manajemen
terakhir (notulen rapat, daftar hadir, dsb).
b) Is your emergency response team trained? Have you communicated the procedure to all
workforces? Provide evidence certificate and/or list of attendance.
b) Apakah tim tanggap darurat Anda terlatih? Sudahkah Anda mengkomunikasikan prosedur ke
semua tenaga kerja? Berikan bukti sertifikat dan/atau daftar hadir.
c) Have you performed emergency drill/exercise periodically? After performing the drill, do you
evaluate the effectiveness (facility, team, procedure)? Do you follow up the recommendation
related to the drill?
Provide evidence the last 2 drill/exercises and evaluation of its effectiveness.
c) Sudahkah Anda melakukan praktek lapangan/latihan darurat secara berkala? Setelah melakukan
latihan, apakah Anda mengevaluasi efektivitasnya (fasilitas, tim, prosedur)? Apakah Anda
menindaklanjuti rekomendasi yang terkait dengan latihan? Berikan bukti 2 latihan/praktek
lapangan dan evaluasi efektivitasnya.
c) Has your company received any award for HSE performance achievement from government or
client?
Yes □ No □
If yes, please submit the evidence.
c) Pernahkah perusahaan Anda menerima penghargaan untuk prestasi kinerja K3LL dari pemerintah
atau klien?
Ya □ Tidak □
Form FISM-74
16 PT Elnusa Trans Samudera
Jika Ya, berikan buktinya.
Form FISM-74
17 PT Elnusa Trans Samudera