PT. RIAU ANDALAN PULP AND PAPER CONTRACTOR SAFETY MANAGEMENT SYSTEM CONTRACTOR PRE QUALIFICATION ASSESSMENT QUESTIONNAIRE 2020Kata Pengantar PT. RAPP secara terus menerus berupaya meingkatkan sistim manajemen K3 untuk memastikan kesehatan dan keselamatan setiap pekerja yang bekerja didalam ruang lingkup PT.RAPP. Termasuk pengelolaan K3 kontraktor melalui peningkatan CSMS sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari sistim K3 perusahaan PT. RAPP berkewajiban untuk memastikan bahwa Bisnis kami memenuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk peraturan dibidang K3. PT. RAPP bertanggung jawab untuk meminimalisr risiko terhdap perusahaan maupun risiko terhadap kontraktor. ‘Semua perusahaan kontraktor yang akan bekerja atau sedang bekerja untuk PT.RAPP wajib memberikan data dan informasi terkait K3 atau sistim KS. Daftar pertanyaan terlampir dirancang untuk mendapatkan informasi dan data yang dibutuhkan. Data dan informasi yang diminta nantinya akan digunakan untuk menilai dan mengevaluasi sistim manajemien K3 perusahaan kontraktor, pemenuhan aspek legal danreguiasi terkait seria persyaratan K3 PT.RAPP. Berdasarkan data dan informasi yang diberikan, PT.RAPP akan memberikan umpan balik secara tertulis kepada perusahaan kontraktor terkait status pemenuhannya terhadap standar minimum yang ditetapkan oleh PT. RAPP. Kami sangat menghargai keterbukaan dan kerja sama anda dalam mengisi formulir assessment ini dengan lengkap dan sesuai keadaan sebenarnya. Jika ada informasi tambahan yang dirasa perlu untuk disampaikan Dapat cilampirkan pada saat mengembalikan formulir assessment ini Hormat Kami PT.RAPP Loss Prevention & Control DepartmentContractor Pre Qualification Assessment Questionnaire Nama Perusahaan Company Name ‘Alamat Kantor Pusat See Head Office Adress Direktur Perusahaan = Company Director Kontak Perusahaan Contact Person No Telp Kontak Perusahaan = HP __ Telp. Contact Person Phone No Fax Email__ Bagian A Silahkan djawab pertanyaan dibawah ini ae ty Sr 1 | Perusahaan anda bergerak dibidang apa? 2. | Berapa jumiah karyawan tetap anda? | 3 | Berapa jumiah Karyawan dengan perjnyian Kontrak waktu tertentu 7 4 | Apakah semua karyawan anda terdaftar oi BPUS ketenaga kerjaan? 5 | Apakah semua karyawan anda tordatar ci BPUS kesehatan? | 6 | Apakah anda memberikan gaji sesual ketentuan pengupahan yang borlaku? 7_ | Berapa stel baju seragam karyawan anda? [8 | Apakah anda memberikan APD secara gratis kepada karyawen anda? SS ae —— 9 | Apakah sudan melapor ke DISNAKER setempat? 10 | Apakah sudan menjadi anggota asosias! yg ada? 11 | Apakah perusanaan ada lokal atau Ivar kota? 12 | Apakah perusahaan ada binaan CD atau tidak? CCatatan: Jelasken dengan ringkas bidang inéusti perusshaan anda cibawah in, jka perusahaan anda menjalankan lebin dari 1 bidang indus.Bagian B Silahkan di conteng “V" pada kolom jawaban Iya atau Tidak Jika perusahaan anda bergerak dibidang Sipil dan onstruksi; : Telchaés apse aad ned GESSINSTTORT Jika perusahaan anda bergerak dibidang kelistrikar iesaviae 23 ‘Apakah anda mempunyaljagwalinspeksi berkala untuk peraiatan listik anda?Jka perusahaan anda begerak dibidang jasa transportasi 24 “Apakah perusahaan anda mempunyal surat an usaha jasa trensporasi? 25 "Apakah perusahaan anda mempunyal ver dengan SIM yang sesvar? 26 ‘Ada beraps jumiah kendaraan yang cimiki perusahaan anda? | 27 "Apakah anda mempunyatjadwal inepeksi berkala untuk unit-uit anda? 28 | __Apakah perusahaan anda mempunyei jadwal perawatan berkala untuk unf-unit anda? 29 ‘Avakah anda menpuryei benkel perawatanserdii? 30 Apakah kendaraan sudah dilakukan KIR kendraan oleh dinas PERHUB Jka perusahaan anda begerak dibidang jasa alat angkat angkut a "Ada berapa julian aatangkat angkut yang miki peusahaan anda? 2 ‘Acakan anda merpunys bench perawatan serait? 8 ‘Apoka alt angkat angivt anda mempunya SILO deri phak bewenang? Ey “Abakah operaior alt angkatangkut ene mempunya SIO deri phak berwenang? 35 | _Apakah perusahaan anda mempurye!jagwel perawatan Berkla untuk unitanit anda? 6 ‘Avakah anda mempuryatjadwvalinspek!berkala untuk unt-urit anda? “Jka porusahaan anda bergerak dbidang penyedia jasa tenaga keria 7 “Abakah anda penyedia asa lenapa kere no sil? 8 ‘Apa minimum pencigikan teraga kerja yang anda seciakan? 0 ‘Azakan anda peryecia jas tonaga ka ser kl tau st? 0 ‘Apa minimum pencdkan teraga Kerja yang anda seciakan? 4a ‘erapa tahun pengelaran kere minimal yang anda tetapkan? | 2 Pelathen apa yang dikutclch tage kerja semi skil anda? | 6 ‘Sertikat Korpetens aa yang dik ich tenaga kero ande? | CatatenBagian C Silahkan di conteng “\y" pada kolom jawaban Iya atau Tidak Sistim Manajemen K3 Perusahaan Apakah perusahaan anda mempunya seriikat SMK37 45 ‘Aakah perusahaan anda mempunyal sertlat OHSAS 18001 | ska tidak punya sertfikat diatas; 53 | 7 ‘Apakah perusahaan ands mempunyaijecwal inspeksi berkala? a Tpaiah pesehaan anda meianukan iceifias| ahaya, Priain Riso dan TMeneaptan Pergendalanny (ARAB? ‘Apakah perusahaan anda melakukan Analisa Kesélamatan Kerja aia Analisa Bahaya Pekerjaan eebelum morlai pekeriaan (JSA)? ‘Apakah perusahaan anda menetapkan persyaratan APD yang cigunaken urtuk masing- | masing pekerjaan yang dlakukan? 58 | ‘Apakah perusahaan anda menghasiikan imbah B37 59 | _Apakah perusshaan anda mempunyal SOP penanganen limbah 83 perusshaan anda? Catan Kami menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan adalah benar den dapat dipertanggung jawabkan, Jka dtemukan terbukti memberikan keterangan yang tsk benar siap menerima konsekuens| sesual peraturankebijeken mensjemen PT. RAPP. Direktur