FORMULIR PROFIL KONTRAKTOR

1. Nama Perusahaan : PT. CIPTA UTAMA MEKANIKA

Alamat Pos : Jl. By Pass Jomin Kp.Karajan RT.002 RW.002

Desa Jomin Barat, Kec. Kota Baru - Karawang

Nomor Telephone/Fax : 0264-300898 / 0264-301687

Email : admin@ciptautamamekanika.com

ciptautamamekanika@gmail.com

2. Anggota Direksi

NO JABATAN NAMA PENDIDIKAN MASA

TERAKHIR KERJA

1. Direktur Utama Trisno Utomo SLTA 2 Tahun

2. Direktur Umum M Sholikin SLTA 2 Tahun

3. Direktur Keuangan Yusti Rokhani SLTA 2 Tahun

3. Riwayat Perusahaan

a. Berdiri Tahun : 2016

b. Dibawah Manajemen Sekarang : Sejak Tahun 2016

c. Bentuk Usaha : Firma/CV/PT

d. Nama Perusahaan Induk : PT. CIPTA UTAMA MEKANIKA

Alamat Pos : Jl. By Pass Jomin Kp.Karajan RT.002 RW.002

Desa Jomin Barat, Kec. Kota Baru

Kota KARAWANG

Negara INDONESIA

E-mail / Telephone : admin@ciptautamamekanika.com

ciptautamamekanika@gmail.com

: 0264-300898

e. Nama Anak Perusahaan :-

…………………………………………….
 Alamat : …………...…..……………………..…….

Kota……………………………………….

Negara .…………………………………..

E-mail / Telephone : ………………………………………..…..

f. Nama Perusahaan Prinsipal :-
…………………………………………….

Alamat : …………..…………..……………………

Kota ………………………………………

Negara …………………………………..

E-mail / Telephone : ……………….…………………………….

…………………………………………….
4. Asuransi

Penanggung : BPJS KETENAGAKERJAAN

AlamatPos : Jl. Surotokunto Adiarsa No. 38 Karawang

Timur

Telephone/e-mail : 0267- 416376

.
JenisJaminan : Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian,

Jaminan Hari Tua

5. Apakah semua karyawan diasuransikan? ya / tidak.

Jika tidak, jelaskan alasannya.

6. Riwayat Pekerjaan

PENILAIAN
NAMA
/ TELP/
PERUSAHAAN JENIS ALA
NO EVALUASI FAX
PEMBERI PEKERJAAN MAT POS
HASIL E-MAIL
PEKERJAAN
KERJA
1. PT. PJB Indramayu Jasa turbin #2 : Baik Indramayu 0234-
pembuatan 5613236
manhole he
2. PT. PJB Indramayu Jasa Perbaikan Baik Indramayu 0234-
screen travelling 5613236
band
3. PT. Sentra Penggantian pipa Baik Cilegon 021-
Usahatama Jaya line cooling tower 3903183
 4. PT. PJB Indramayu Jasa perbaikan Baik Indramayu 0234-
shaft travelling 5613236
band
5. PT. PJB Indramayu Jasa rebushing Baik Indramayu 0234-
guide bearing cwp 5613236
1a
6. PT. Sentra Piping & Baik Cilegon 021-
Usahatama Jaya mechanical 3903183
motorized
7. PT. Sentra Pembuatan Baik Cilegon 021-
Usahatama Jaya platform & railling 3903183
area jet
condensor
8. PT. Sentra Perbaikan chute Baik Cilegon 021-
Usahatama Jaya blotong 3903183

9. PT. Sentra Penggantian pipa Baik Cilegon 021-

Usahatama Jaya vapour A 3903183

10. PT. Sentra Feedthrough Baik Cilegon 021-

Usahatama Jaya affinasi 3903183

11. PT. PJB Indramayu Jasa perbaikan Baik Indramayu 0234-

adjustertensioner 5613236
shaft travelling
12. PT. PJB Indramayu Jasa rekondisi Baik Indramayu 0234-
poros scope tube 5613236
13. PT. PJB Indramayu Jasa Perbaikan Baik Indramayu 0234-
Dummy Sleeve 5613236
Bearing IDF
14. PT. Sentra Repair tanki hot Baik Cilegon 021-
Usahatama Jaya water 3903183

15. PT. Sentra Overhaul filter Baik Cilegon 021-

Usahatama Jaya press no.4 3903183

7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan
pihak lain ? Jika ya jelaskan.
Tidak Ada.

Dibuat Oleh
PT. CIPTA UTAMA MEKANIKA

Nama
Presiden Direktur /Direktur / Utama
 FORMULIR KUALIFIKASI i-CSMS
PT PJB UBJ O&M PLTU INDRAMAYU

JAWABAN DARI KONTRAKTOR

NO DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TDK
PENDUKUNG
1 KOMITMEN MANAJEMEN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅ *mandatory 1 :
kebijakan HSE? Copy Kebijakan K3 PT Cipta
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang Utama Mekanika
masih berlaku
b Apakah kebijakan HSE tsb sudah ˅ Daftar kehadiran internal K3
disosialisasikan & dipahami oleh seluruh awareness Pt Cipta Utama
pekerja? Mekanika
Jika ya, lampirkan program dan bukti Copy hasil jawaban soal
pelaksanaan sosialisasi serta pengukuran Post Test
terhadap tingkat pemahaman pekerja
terhadap isi kebijakan HSE tersebut
c Apakah kebijakan HSE tersebut ˅
ditandatangani pimpinan tertinggi?
Jika ya, lampirkan kebijakan HSE yang
masih berlaku
d Apakah kebijakan HSE tersebut secara ˅
berkala di review/dimutakhirkan sesuai
kondisi internal & eksternal perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur beserta bukti
pelaksanaan HSE management review
yang telah dilakukan
e Apakah Perusahaan Saudara mempunyai ˅ *mandatory 2 :
organisasi HSE?
Jika ya, lampirkan struktur organisasi
perusahaan P2K3 yang dilengkapi
pemangku jabatan serta uraian kerjanya
(Job Description)
f Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ Pemantauan dan
program Inspeksi Manajemen HSE? pengendalian bahaya
Jika ya, lampirkan program dan
pelaksanaan inspeksi manajemen terhadap
aspek HSE
g Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen ˅ Rencana hasil pemantauan
HSE selalu ditindaklanjuti? dan pengendalian bahaya
Jika ya, lampirkan bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil inspeksi manajemen
beserta control terhadap pemenuhan tindak
lanjutnya
h Apakah dalam setiap rapat manajemen ˅ Minute Meeting Rapat
aspek HSE selalu dibahas? Tingkat Managemen (RTM)
Jika ya, lampirkan bukti pembahasan aspek
HSE dalam rapat manajemen
i Apakah perusahaan saudara ˅ Daftar hadir pembahasan
menyelenggarakan rapat-rapat rutin tentang pemantauan dan
HSE? pengendalian bahaya
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan rapat
rutin aspek HSE sesuai dengan rencana
yang telah ditentukan
j Apakah perusahaan saudara memiliki ˅
program kampanye HSE?
 Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program kampanye (beserta tema
kampanye yang telah ditentukan) serta
evaluasi terhadap efektifitas pelaksanaan
kampanye tersebut
k Apakah perusahaan saudara melaksanakan ˅ *mandatory 3 :
audit HSE pada setiap pekerjaan?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan audit
HSE (internal dan atau eksternal)sesuai
dengan program audit rutin yang telah
ditentukan, laporan hasil audit HSE tersebut
beserta tindak lanjut rekomendasinya
1 KOMITMEN MANAJEMEN
l Apakah perusahaan saudara ˅ *mandatory 4 :
mengasuransikan pegawai dengan Asuransi BPJS kesehatan
program asuransi sesuai ketentuan
pemerintah yang berlaku ?
Jika ya, lampirkan bukti asuransi pegawai
yang berlaku sesuai ketentuan pemerintah
2 PEMBINAAN
a Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅ Daftar hadir Internal training
program pembelajaran/pelatihan (teori & Hasil Post test
praktek) HSE? Program Tahunan HSE 2019
Jika ya, lampirkan HSE training plain,
pelaksanaan program training HSE yang
telah ditentukan dan evaluasi terhadap
tingkat pemahaman peserta training beserta
efektifitas pelaksanaan training yang telah
dilaksanakan
b Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ Program tahunan HSE 2019
program pelatihan Pertolongan Pertama
Pada Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program pelatihan P3K terhadap pekerja
sesuai dengan training plan yang ditentukan
serta identifikasi pekerja yang dinyatakan
mampu melaksanakan P3K
c Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅
program orientasi HSE bagi karyawan
baru?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program orientasi HSE terhadap pekerjaan
baru serta evaluasi tehadap tingkat
pemahaman serta efektifitas pelaksanaan
orientasi tersebut
d Apakah Perusahaan Saudara melakukan ˅ *mandatory 5 :
pemeriksaan kesehatan terhadap calon Surat Kesehatan dokter
pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan
hasil pemeriksaan kesehatan terhadap
calon pekerja serta evaluasi terhadap hasil
pemeriksaan kesehatan tersebut
e Apakah perusahaan Saudara melakukan ˅ Laporan kegiatan Medical
pemeriksaan kesehatan pekerja secara Check Up
berkala?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan dan
hasil pemeriksaan kesehatan rutin pekerja
serta evaluasi terhadap hasil pemeriksaan
kesehatan tersebut
 f Apakah perusahaan saudara memberikan ˅ Training AK3 umum
kesempatan kepada para pekerja untuk
mengikuti seminar atau semacamnya yang
berkaitan dengan aspek HSE?
Jika ya, lampirkan bukti keikutsertaan
pekerja dalam seminar atau semacamnya
yang berkaitan dengan aspek HSE
g Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ *mandatory 6 :
personel dengan sertifikasi AK3 Umum? Copy Sertifikat AK3 Umum
Jika ya, lampirkan bukti sertifikat terkait
yang masih berlaku
3 PROSEDUR
a Apakah perusahaan anda memiliki prosedur ˅ *mandatory 7 :
kerja aman sesuai dengan aspek K3? SOP K3
Jika ya, lampirkan prosedur kerja aman
sesuai dengan aspek K3 yang berlaku di
perusahaan dan di approve top
management
b Apakah prosedur kerja aman sesuai ˅ Training K3 Awareness
dengan aspek K3 sudah dipahami oleh
semua pekerja?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
sosialisasi prosedur kerja aman sesuai
dengan aspek K3 serta evaluasi tingkat
pemahaman pekerja terhadap prosedur
kerja aman yang berlaku
c Apakah perusahaan anda memiliki prosedur ˅ SOP K3
pengoperasian peralatan yang aman sesuai
aspek K3 ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
prosedur pengoperasian peralatan yang
berlaku dan di approve oleh top
management
d Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur Pertolongan Pertama Pada
Kecelakaan (P3K)?
Jika ya, lampirkan prosedur P3K yang
berlaku beserta bukti sosialisasi terhadap
prosedur tersebut
e Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅ SOP K3
prosedur pelaporan insiden HSE?
Jika ya, lampirkan prosedur pelaporan
insiden HSE yang berlaku dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta dokumen pelaporan terhadap
insiden yang terjadi
f Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅ Form Laporan kecelakaan
prosedur investigasi kecelakaan HSE? Kerja
Jika ya, lampirkan prosedur investigasi
kecelakaan HSE yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut, dokumen laporan hasil investigasi
terhadap kecelakaan yang terjadi serta
tindak lanjut rekomendasinya
g Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅ SOP K3
Standard Operating Prosedur (SOP) semua
peralatan?
Jika ya, lampirkan Standard Operational
Procedure (SOP) yang berlaku terhadap
peralatan operasi yang digunakan dan bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap SOP
tersebut
 h Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅
prosedur yang mensyaratkan pemenuhan
aspek HSE terhadap penyediaan dan
penggunaan berbagai material kebutuhan
operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur yang mencakup
pembelian, pengangkutan, penyimpanan
bongkar-muat, penggunaan berbagai
material kebutuhan operasi yang
mensyaratkan pemenuhan aspek HSE dan
bukti pelaksanaan sosialisasi terhadap
prosedur tersebut
3 PROSEDUR
i Apakah perusahaan saudara memiliki ˅
prosedur penanganan, pengangkutan dan
penyimpanan Bahan berbahaya dan
beracun (B3)?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan,
pengangkutan dan penyimpanan bahan
berbahaya dan beracun yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur
tersebut
j Apakah perusahaan saudara memiliki ˅
prosedur penanganan limbah padat, limbah
cair, emisi?
Jika ya, lampirkan prosedur penanganan
limbah padat, limbah cair, emisi yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
k Apakah perusahaan saudara mempunyai ˅
program gerakan hidup sehat ?
Jika ya, lampirkan bukti pelaksanaan
program gerakan hidup sehat yang
direncanakan
l Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur/peraturan pencegahan
kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja
( PAK ) ?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan Kerja dan Penyakit
Akibat Kerja ( PAK ) yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta bukti pelaksanaan prosedur
tersebut
m Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur Hot Work?
Jika ya, lampirkan prosedur Hot Work yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
n Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur Work at Height?
Jika ya, lampirkan prosedur Work at Height
yang berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
 o Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur Convined Space?
Jika ya, lampirkan prosedur Convined
Space yang berlaku, bukti pelaksanaan
sosialisasi terhadap prosedur tersebut serta
bukti pelaksanaan prosedur tersebut
p Apakah perusahaan saudara memiliki ˅
prosedur Vicinity?
Jika ya, lampirkan prosedur Vicinity yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
q Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ SOP K3
prosedur Isolasi? Daftar Hadir Training
Jika ya, lampirkan prosedur Isolasi yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
3 PROSEDUR
r Apakah perusahaan saudara memiliki ˅
prosedur/peraturan pencegahan
kecelakaan lalu lintas ?
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan
pencegahan kecelakaan lalu lintas yang
berlaku, bukti pelaksanaan sosialisasi
terhadap prosedur tersebut serta bukti
pelaksanaan prosedur tersebut
s Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ *mandatory 8 :
prosedur/peraturan larangan pemakaian
obat-obat terlarang & minuman keras?
Jika ya, lampirkan prosedur/peraturan
larangan pemakaian obat-obat terlarang &
minuman keras yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta dokumen pemberian sanksi
bagi pekerja (bila terjadi)
t Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ Kebijakan merokok alcohol
prosedur/peraturan larangan merokok? dan obat terlarang
Jika ya, lampirkan prosedur/ peraturan
larangan merokok yang berlaku, bukti
pelaksanaan sosialisasi terhadap prosedur
tersebut serta dokumen pemberian sanksi
bagi pekerja (bila terjadi kasus
pelanggaran)
u Apakah perusahaan saudara memiliki & ˅
menerapkan panduan/referensi (buku,
standard, kumpulan peraturan perundang
perundangan) tentang HSE?
Jika ya, lampirkan panduan / referensi
tentang HSE yang berlaku dan bukti
pelaksanaan panduan / referensi tersebut
4 PERALATAN
a Apakah perusahaan saudara selalu ˅
memeriksa dan mensertifikasi secara rutin
semua peralatan operasi?
Jika ya, lampirkan prosedur inspeksi
peralatan operasi serta bukti pelaksanaan
inspeksi dan atau sertifikasi) peralatan
operasi yang digunakan
 b Apakah perusahaan saudara memiliki ˅ *mandatory 9 :
ketentuan yang mengatur penggunan alat Instruksi kerja pemakaian
pelindung diri (APD)? APD
Jika ya, lampirkan ketentuan yang
mengatur penggunaan alat pelindung diri
(APD) serta dokumen pemberian sanksi
bagi pekerja (bila terjadi kasus pelanggaran
c Apakah perusahaan saudara menyediakan ˅ *mandatory 10 :
alat pelindung diri (APD) pada setiap Daftar Tools Proyek
pekerja yang akan melaksanakan Serah terima Alat proyek
pekerjaan?
Jika ya, lampirkan daftar APD yang
disediakan, bukti pemberian APD kepada
setiap pekerja sesuai dengan persyaratan
proteksi bahaya yang dibutuhkan
4 PERALATAN
d Apakah perusahaan anda menyedian Alat ˅
Pelindung Diri Khusus untuk pekerjaan
khusus
Jika iya, lampirkan daftar APD Khusus dan
pendistribusian APD Khusus tersebut
e Apakah perusahaan anda menyediakan ˅ Daftar peralatan PT Cipta
Alat Komunikasi Radio 2 Arah (HT) untuk Utama Mekanika
pengawas lapangan dan safety man untuk Form Serah terima Barang
membantu komunikasi ? PT Cipta Utama mekanika
Jika ya, lampirkan daftar alat komunikasi
HT yang dimiliki, bukti pemberian APD
kepada pengawas lapangan dan safetyman
f Apakah perusahaan anda membekali Ahli ˅ Banner
K3 / safety man dengan rambu-rambu K3
yang cukup untuk aktifitas pekerjaan di
lapangan?
Jika ya, lampirkan daftar rambu-rambu K3
yang dimiliki, dan bukti implementasi di
lapangan yang pernah dilakukan.
5 IDENTIFIKASI DAN MITIGASI RESIKO
a Apakah perusahaan saudara ˅ Risk Assesment K3 mesin
mengidentifikasi dan menganalisa setiap Roll
potensi bahaya dan resiko yang terkait
dengan aktivitas operasional perusahaan?
Jika ya, lampirkan prosedur identifikasi dan
analisa terhadap potensi bahaya, dokumen
identifikasi dan analisa terhadap potensi
bahaya yang telah disusun terhadap
seluruh aktivitas operasional perusahaan
serta bukti sosialisasi terhadap dokumen
tersebut
b Apakah setiap potensi bahaya dan resiko ˅ Minute Meeting Bulanan K3
yang diidentifikasi telah ditentukan rencana Bulan Desember 2018
mitigasi dan monitoringnya?
Jika ya, lampirkan dokumen rencana
mitigasi dan monitoring terhadap potensi
bahaya yang telah diidentifikasi serta bukti
sosialisasi terhadap dokumen tersebut
6 LAIN-LAIN
a Apakah Perusahaan saudara memiliki ˅ Instuksi kerja safety
program Clerence / Housekeeping Pasca clearance / housekeeping
Pekerjaan?
Jika ya, lampirkan program Clearence
/prosedur housekeeping pasca pekerjaan
dan bukti implementasi telah diterapkan
clearence dan housekeeping yang baik
b Apakah Perusahaan saudara memiliki ˅
program implementasi aspek HSE lainnya
(diluar daftar pertanyaan sebelumnya)?
Jika ya, lampirkan program implementasi
aspek HSE lainnya (diluar daftar
pertanyaan sebelumnya) serta bukti
pelaksanaannya

Dibuat Oleh
PT. CIPTA UTAMA MEKANIKA

TRISNO UTOMO
Presiden Direktur /Direktur / Utama