NO.

DOKUMEN : 03/HSE/CUM/XIX
PT CIPTA UTAMA MEKANIKA NO TERBITAN : 1
NO REVISI : 0
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) TGL TERBIT : 12 Agustus 2018
Engineering ,Fabrication & constuction

LAPORAN KECELAKAAN KERJA HALAMAN :

A INSIDEN
KRONOLOGI KEJADIAN
TANGGAL INSIDEN :
WAKTU INSIDEN :
PEKERJAAN :
LOKASI :
AREA :
PLANT :

PERALATAN KERJA MESIN

KERUGIAN ASET/MATERIAL KERUGIAN LINGKUNGAN

MATERIAL ALAT BERAT

B KORBAN
NO NAMA L/P USIA NIK JABATAN CEDERA PENANGANAN BIAYA LT KATEGORI

C INVESTIGASI KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB TIDAK LANGSUNG PENYEBAB DASAR
KONDISI BAHAYA TINDAKAN BAHAYA PRIBADI PEKERJAAN KURANG PROSEDUR KURANG SARANA KURANG TAAT

D TINDAKAN PERBAIKAN
NO JENIS TINDAKAN RENCANA TINDAKAN TARGET WEWENANG

SAKSI DISUSUN PENGAWAS K3 DIPERIKSA KEPALA K3 MENGETAHUI MANAGENT DITINJAU

NAMA : NAMA : NAMA : NAMA :

TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL : TANGGAL :
Dokumentasi & catatan :
* Detail Dilampirkan
** Semua rencana tindakan perbaikan dan pencegahan dilaporkan dan di pantau dalam laporan tindakan dan pencegahan K3