Document No.

P/FRM/HSE/001

LAPORAN KECELAKAAN Effective Date

Version
22 Nopember 2022
1
Rev. Date -
A. INSIDEN
HARI/TANGGAL : KRONOLOGI
WAKTU :
PEKERJAAN :
LOKASI :

AREA :
PERALATAN KERJA MESIN

KERUGIAN ASET/MATERIAL KERUGIAN LINGKUNGAN

- -
MATERIAL ALAT BERAT
-

B. KORBAN
NO NAMA L/P USIA JABATAN BAGIAN CEDERA/EFEK SAMPINGPENANGANAN BIAYA LT KATEGORI

C. INVESTIGASI KECELAKAAN
PENYEBAB LANGSUNG PENYEBAB TIDAK LANGSUNG PENYEBAB DASAR
KONDISI BAHAYA TINDAKAN BAHAYA PRIBADI PEKERJAAN KURANG PROSEDUR KURANG SARANA KURANG TAAT

D. PERBAIKAN DAN PENCEGAHAN

NO JENIS TINDAKAN RENCANA TINDAKAN TARGET WEWENANG STATUS

SAKSI DIBUAT OLEH DIPERIKSA OLEH DIKETAHUI OLEH DITINJAU

NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA

JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN JABATAN
DOKUMENTASI DAN CATATAN