KONTRAKTOR PELAKSANA PENGAJUAN PEMAKAIAN

MATERIAL

Nama Paket Pekerjaan : Pembangunan Embung dan Penampung Air Lainnya Nomor : .../.../2023
Tanggal : x/x/2003
Jenis Pekerjaan :
Lokasi Pekerjaan :
No & Tanggal Kontrak :

Kepada Yth,

di Tempat

Dengan Hormat,
Berikut ini kami kirimkan permohonan approval material Spun Pile Ø 60 cm dan Ø 40 cm yang akan digunakan di Lokasi Pekerjaan XXXX
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan brosur dan spesifikasi teknis material sebagai bahan untuk di evaluasi
dan persetujuan. Demikian permohonan ijin pemakaian material ini kami sampaikan.
Berikut dibawah ini kami kirimkan alternatif :

PRODUKSI/MERK/ TYPE/
JENIS MATERIAL/PERALATAN/ STATUS
ALTERNATIF
SUB. KONTRAKTOR ALAMAT SPECIALIST READY ORDER

Spun Pile Ø 60 cm

Dia. 600 9-11 m Bottom, moment crack 17 t.m(L=10m)

Terima kasih atas perhatian dan kerja samanya,

Di ajukan Oleh
Kontraktor Pelaksana

Project Manager
catatan :
1. Semua material / pearlatan disertai brosur dan spesifikasi teknis
2. Surat pengajuan disertakan 2 (dua) salinan
3. Surat pengajuan ini akan di tindak lanjuti dalam _____ hari
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 001/APR/BESI/VIII/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Besi Beton (Ø8, Ø10, Ø12, D10, D13, D116, D19, D25) DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : DECOLPRIMA PACIFIC a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Logam b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Lokal (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 23, No. 24 Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Struktur
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Struktur

6. LOKASI PERUNTUKAN : Bangunan Struktur, Rumah Pompa, Pintu Air, Inlet, BERDASARKAN PENELITIAN
Deck View, Floating Deck dan Jalan Inspeksi PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur √
b. Contoh Material √

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 002/APR/BRJ/VIII/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Gabion Bronjong dan Bronjong Matras DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : MACCAFERRI a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Logam b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Impor (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 16 a dan 16. b Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Pekerjaan Tanah
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Tanah

6. LOKASI PERUNTUKAN : Waduk/Embung BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur √
b. Contoh Material √

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 003/APR/GEO/VIII/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Geotekstil Non Woven 250 gram/m2 DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : MACCAFERRI a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Geotekstil b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Impor (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 16 c Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Pekerjaan Tanah
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Tanah

6. LOKASI PERUNTUKAN : Waduk/Embung BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur
b. Contoh Material √

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 004/APR/SP/VIII/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Spun Pile Ø 60 cm, Ø 40 cm DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : Adhimix PCI Indonesia a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Beton Bertulang b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Lokal (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 33 Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Struktur
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Struktur

6. LOKASI PERUNTUKAN : Bangunan Struktur, Rumah Pompa, Pintu Air, Inlet, BERDASARKAN PENELITIAN
Deck View dan Floating Deck PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur √
b. Contoh Material

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 005/APR/BC/VIII/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Box Culvert 150 x 150 x 1200 cm DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : Adhimix PCI Indonesia a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Beton Bertulang b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Lokal (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 27 Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Struktur
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Struktur

6. LOKASI PERUNTUKAN : Saluran Penghubung BERDASARKAN PENELITIAN

PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur √
b. Contoh Material

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :
 LEMBAR Paket Pekerjaan : Pembangunan Waduk/Situ/Embung dan Bangunan Kelengkapannya
PERSETUJUAN MATERIAL
PEKERJAAN : STRUKTUR DINAS SUMBER DAYA AIR KONSULTAN PENGAWAS KONTRAKTOR PELAKSANA
PROVINSI DKI JAKARTA PT INAKKO International Konsulindo DUTARAYA - DJASIPA, KSO
NOMOR : 006/APR/BESI/K350/2023
TANGGAL : 08 Agustus 2003
NO. DATA MATERIAL PERSETUJUAN MATERIAL/BAHAN
1. NAMA / JENIS BAHAN : Beton Ready Mix K 350 DASAR PERSETUJUAN
2. MERK : Adhimix RMC Indonesia a. SESUAI / TIDAK RENCANA KERJA DAN SYARAT (RKS)
3. KODE BAHAN / TYPE : Beton b. SESUAI / TIDAK RISALAH RAPAT / SURAT
4. PRODUSEN : Lokal (Dalam Negeri) c. SESUAI / TIDAK SESUAI GAMBAR KERJA
5. BERDASARKAN ACUAN d. MEMENUHI SPESIFIKASI PERSYARATAN TEKNIS / TIDAK
a. R.K.S PASAL / DOKUMEN SPESIFIKASI : Dokumen Spesifikasi No. 22 Sesuai dasar acuan :
b. RISALAH RAPAT / SURAT : -
c. GAMBAR KERJA : Struktur
d. BILL OF QUANTITY : Pekerjaan Struktur

6. LOKASI PERUNTUKAN : Bangunan Struktur, Rumah Pompa, Pintu Air, Inlet, BERDASARKAN PENELITIAN
Deck View, Floating Deck dan Jalan Inspeksi PENGAJUAN BAHAN TERSEBUT : DAPAT DITERIMA / DITOLAK
7. DATA - DATA PENDUKUNG : MENYATAKAN BAHAN TERSEBUT : DIIZINKAN DI PAKAI / TIDAK DIIZINKAN
a. Brosur √
b. Contoh Material

Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 Jakarta, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2023 08 Agustus 2003

Mengetahui, Menyetujui, Di ajukan oleh,

Pengadmitrasian Umum Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
Sub. Kelompok Pengendali Banjir dan Drainase PT INAKKO International Konsulindo Dutaraya - Djasipa, KSO
Dinas Sumber Daya Air Provinsi DKI Jakarta
selaku
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Andhy Irawan Dr. Fisnu Yudha Pramono, ST. MT Nirwansyah

NIP 19790217201412004 Team Leader Project Manager
KETERANGAN :