Nama Formulir Laporan Penyelidikan Insiden (LPI)

No Formulir
Tanggal Efektif
Page 01 of 05

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

CEDERA / FATALITY PROPERTY DAMAGE NEARMISS
INSIDEN LINGKUNGAN FIRE CASE POTENSI BAHAYA TINGGI

NAMA SITE DIVISI / DEPARTEMEN SHIFT

1 2

NO REGISTER INSIDEN DILAPORKAN OLEH

LOKASI INSIDEN: TANGGAL INSIDEN: JAM:

PENGAWAS LANGSUNG
NAMA PELAKU / KORBAN JABATAN
NIK / NAMA SUBKON MASA KERJA
UMUR ALAT YANG TERLIBAT

INSIDEN CEDERA / FATALITY / PENYAKIT AKIBAT KERJA

NAMA NIK JABATAN BAGIAN TUBUH JENIS KECEDERAAN BIAYA (Rp) DAY LOST

INSIDEN PROPERTY DAMAGE / PERALATAN / KOMPONEN

JENIS ALAT NOMOR ALAT KOMPONEN YANG RUSAK RINCIAN KERUSAKAN BIAYA (Rp) DAY LOST

MEDIA YANG TERKONTAMINASI LOKASI PENCEMARAN

Di Dalam Wilayah Konsesi Penambangan Tanah / Soil

Di Luar Wilayah Konsesi Penambangan Lainnya .................................................

Air / Sungai
BAHAN PENCEMAR AKTUAL
Air Asam Tambang B3 Padat ............................. Lainnya ......................... JUMLAH TUMPAHAN BIAYA
DAY LOST
(LITER) (Rp)
OB Oli / Grease

Bahan Kimia ......................... Fuel

POTENSI TINGKAT KEPARAHAN / RISK POTENSI TINGKAT KERUGIAN POTENSI KEJADIAN

HIGH MEDIUM MINOR BESAR SERIUS MINOR SERING KADANG-KADANG JARANG

DESKRIPSI INSIDEN TINDAKAN YANG LANGSUNG DIAMBIL

Laporan Penyelidikan Insiden ini harus sudah dikirimkan ke SHE HO paling lambat 5 X 24 jam setelah insiden
 Nama Formulir Laporan Penyelidikan Insiden (LPI)
No Formulir
Tanggal Efektif
Page 02 of 05

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

JENIS INSIDEN
TERPUKUL TUMPAHAN / KONTAMINASI JATUH REBAH / TERGULING TERJEBAK / AMBLAS
TERTIMPA TERTABRAK / DITABRAK BEBAN BERLEBIH KONTAK DENGAN TERKAIT PADA
TERJEPIT TERTUSUK KEMASUKAN BENDA ASING LAIN-LAIN: .............................
KETERANGAN

FAKTA-FAKTA DI LAPANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
KRONOLOGI INSIDEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ANALISA INSIDEN
PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB LANGSUNG
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN
###
Mengoperasikan alat / unit kendaraan tanpa izin Pelindung alat tidak memadai
Gagal memberi peringatan Alat / unit / material tidak memadai
beroperasi pada kecepatan yang salah Ruang gerak yang terbatas
Membuat alat pengaman tidak berfungsi Daerah terbatas / padat
Memaksakan mengoperasikan alat / unit yang rusak Sistem peringatan tidak memadai
Menggunakan alat / unit secara tiDak benar Bahaya kebakaran dan bahan peledak
Tidak menggunakan APD dengan benar Housekeeping / tata rumah tangga yang buruk
Pembebanan tidak sesuai / amblas Kebisingan tinggi
Penempatan tidak sesuai Terpapar radiasi
Pengangkatan tidak sesuai Suhu ekstrim (terlalu panas / terlalu dingin)
###
### Posisi yang salah dalam melakukan tugas Penerangan kurang / berlebih
###
### Memperbaiki alat / unit yg sedang bekerja Ventilasi kurang
###
### Bercanda Kondisi lingkungan berbahaya (debu, asap, gas, uap, dll)
###
Dibawah pengaruh obat / alkohol Sebab lain : .....................................
CATATAN

PENYEBAB DASAR
FAKTOR PRIBADI FAKTOR PEKERJAAN
Ketidak mampuan fisik Supervisi tidak memadai
Ketidak mampuan mental Desain engineering tidak memadai
Kurang pengetahuan Pembelian tidak memadai
Kurang keterampilan Pemeliharaan tidak memadai
Stress fisik Perkakas / peralatan / material / fasilitas tidak memadai
Stress psikologi Standar kerja tidak memadai
Motifasi salah Penyalahgunaan / pemaksaan peralatan
Sebab lain ..................................... Sebab lain : .....................................
CATATAN
 Nama Formulir Laporan Penyelidikan Insiden (LPI)
No Formulir
Tanggal Efektif
Page 03 of 05

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN

TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEADLINE VERIFIKASI
1
2
3
4
5
Apabila Tindakan Koreksi/Perbaikan menimbulkan pekerjaan / proses baru, maka HIRA harus dibuat sebelum pekerjaan baru dilaksanakan
TINDAKAN PENCEGAHAN PIC DEADLINE VERIFIKASI
1
2
3
4
5
Apabila Tindakan Koreksi/Perbaikan menimbulkan pekerjaan / proses baru, maka HIRA harus dibuat sebelum pekerjaan baru dilaksanakan

TIM INVESTIGASI
SUSUNAN TIM PESERTA
NAMA JABATAN NAMA JABATAN
1 KETUA
2 SEKERTARIS
3 ANGGOTA
4 ANGGOTA
5 ANGGOTA

PERSETUJUAN TINGKAT RESIKO INSIDEN

SANGAT TINGGI
TINGGI
SEDANG
RENDAH

NAMA NAMA NAMA

Tgl: Tgl: Tgl:

PERSETUJUAN MANAGEMEN HEAD OFFICE

Tgl: Tgl: Tgl: Tgl:

Halaman ke-3 ini harus dibagikan kepada semua PIC yang bertanggung jawab dalam tindakan perbaikan hasil Penyelidikan
 Nama Formulir Laporan Penyelidikan Insiden (LPI)
No Formulir
Tanggal Efektif
Page 04 of 05

LAMPIRAN PENYELIDIKAN INSIDEN

SKETSA TEMPAT / RE- KONSTRUKSI KEJADIAN

FOTO-FOTO INSIDEN

KETERANGAN FOTO KETERANGAN FOTO

KETERANGAN FOTO FOTO KIMPER / SIMPER

Catatan Penting :
1. Sketsa lokasi harus dilengkapi dengan data pengukuran
2. Foto harus informatif memperlihatkan Re- Konstruksi / suasana / kondisi jalan / area sekitar lokasi insiden baik di area sebelum TKP maupun area sesudah TKP
3. Analisa Teknis kerusakan apabila diperlukan
4. Keterangan saksi-saksi dan dokumen pendukung lain apabila diperlukan
 Nama Formulir Laporan Penyelidikan Insiden (LPI)
No Formulir
Tanggal Efektif
Page 05 of 05

LAMPIRAN PENYELIDIKAN INSIDEN

BERITA ACARA TANYA JAWAB