Lampiran 3 :

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN

GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan :

Tanggal :

Pada hari ini, ……………………. Tanggal ……………… bulan …………… tahun ………….. yang
bertanda tangan dibawah ini,

Penyedia jasa Pengawasan/ MK/ instansi teknis Pembina penyelenggaraan bangunan gedung*
a. Nama Penanggung Jawab :
b. Nama Perusahaan/ Instansi Teknis * :

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :

1. Bangunan Gedung
a. Fungsi Utama :
b. Fungsi Tambahan :
c. Jenis Bangunan Gedung :
d. Nama Bangunan Gedung :
e. Nomor Pendaftaran Gedung :

2. Lokasi Bangunan Gedung

a. Kampung :
b. Kelurahan/ Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten/ Kota :
e. Provinsi :
f. Alamat Lokasi Terletak di :

3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik : Nomor ………….. tanggal …………..
Fungsi
b. Perpanjangan Sertifikat Laik : Nomor ………….. tanggal …………..
Fungsi Perpanjangan Ke

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan administrative :
2. Persyaratan Teknis
a. Fungsi bangunan gedung :
b. Peruntukkan :
c. Tata bangunan :
d. Kelaikan fungsi bangunan : Laik fungsi seluruhnya/ laik fungsi sebagian
gedung dinyatakan
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh pemilik/
pengguna yang mengubah system dan/ atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab
lainnya yang dibuktikan kemudian.
Selanjutnya pemilik/ pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan
Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional.

……………, … …………. 2019

Penyedia Jasa Pengawasan/ MK
selaku Penanggung Jawab

Meterai Rp. 6000,-

………………………………………
(tanda tangan di atas meterai dan
stempel/ cap perusahaan)

Disetujui,
PEMERINTAH PROVINSI/ KABUPATEN/ KOTA …………………….
DINAS (instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan
gedung)

…………………………..
NIP : ……………..

KETERANGA *Dipilih yang sesuai dengan permohonan dan coret yang tidak sesuai, jika
N: pengisian secara manual
Jika menggunakan software, yang tidak dipilih didelete (hapus)
** Penyedia jasa Pengawasan/ MK/ instansi teknis Pembina penyelenggaraan
bangunan gedung yang izinnya masih berlaku
 Lampiran 2a
HASIL VERIFIKASI RUMAH DAN PSU RUMAH BERSUBSIDI

1.JARINGAN AIR
2.JARINGAN LISTRIK 3.JALAN LINGKUNGAN 4.SALURAN/
BERSIH
DRAINASE 5.PLAFON 6.SANITASI
SURAT SELESAI/
BELUM SELESAI LINGKUNGAN
BUKTI BERFUNGSI
PEMBA
NAMA NO SURAT SURAT
NAMA NAMA YARAN
PERU UNIT NI PERNY JAMIN
NO PROVINSI PENGE DEBIT ADA/ ADA/ BIAYA PERKE KET
MAHA RUMA K BERFUNG BERFU ATAAN AN
MBANG UR TERPA TERPAS PENYA RASAN
N H SI NGSI SELES BERFU BERSE KEPAD SELES BERFU TERPASA AD BERFU
SANG ANG MBUN BADA
AI NGSI DIA A AI NGSI NG A NGSI
GAN N
MENY BANK
LISTRI JALAN
ELESAI PELAK
K DARI
KAN SANA
PLN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21 (22) (23)
)

Petunjuk Pengisian : ………………….., … …… 2019

a Kolom No 2 s/d 7 diisi dengan data/ informasi sesuai judul kolom Nama Bank
.
b Kolom No 8, 10, 12, 16, 17, 21 diisi dengan “Ada” atau “Tidak ada”
.
c Kolom No 9, 11, 13, 14, 15, 18, 19, 20, 22 diisi dengan “Ya” atau “Tidak”
.
d Jika kolom No 10 dan 11 diisi dengan “Ada” atau “Ya”, maka kolom No 12 tidak perlu diisi
.
e Jika kolom No 10 dan 11 diisi dengan “Tidak ada” atau “Tidak”, maka kolom No 12 harus diisi
.
f. Jika kolom No 13 dan 14 diisi dengan “Ya”, maka kolom No 15, 16 dan 17 tidak perlu diisi Ttd
g Jika kolom No 13 dan 14 diisi dengan “Tidak”, maka kolom No 15, 16 dan 17 harus diisi (Nama Pejabat/ Petugas Bank)
.
h Sanitasi meliputi septic tank dan saluran pembuangan air kotor. Jika kolom No 21 hanya ada Jabatan
. salah satu, maka kolom No 22 harus diisi “Tidak”

Catatan Jika kolom 8 s/d 22 terdapat isian “Tidak” atau “Tidak ada”, maka tidak memenuhi syarat/
: tidak dapat diusulkan memperoleh bantuan pembiayaan perumahan
Lampiran 2b :

CONTOH VISUALISASI CHECKLIST VERIFIKASI RUMAH DAN PSU

No Komponen
1 Air Bersih*

Foto keran dengan air harus dapat

mengalir

2 Jaringan Listrik

Foto meteran listrik Foto lampu yang menyala

3 Jalan Lingkungan

Foto jalan lingkungan

4 Saluran/ Drainase Lingkungan

Foto saluran/ drainase lingkungan

5 Atap (Plafon)
Foto saluran/ drainase lingkungan
6 Sanitasi (WC & Septic Tank)

Foto saluran/ drainase lingkungan