CV.

RUTMAS CONSULTANT
Planning & Supervision Civil, Management Contruction,
Geodetic & Hydrography Surveying, Feasibility & Environment Study
Jl. Pasar | Gg. Aman No 12. Medan

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

Nomor Surat Pernyataan : SPPKFBG/ /RC/2019

Tanggal :

Pada hari ini, tanggal bulan tahun 2019 yang bertanda tangan dibawah ini,

Penyedia jasa Pengawasan/MK/instansi teknis pembina penyelenggaraan bangunan gedung*

a. Nama penanggung jawab : ANDI RAHMANSYAH, ST
b. Nama perusahaan/instansi teknis* : CV. RUTMAS CONSULTANT

telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada

1. Bangunan gedung
a. Fungsi utama : Rumah Tempat Tinggal
b. Fungsi tambahan :-
c Jenis bangunan gedung : Permanen
d. Nama bangunan gedung : Perumahan Griya Dimensi
e. Nomor pendaftaran bangunan gedung :-

2. Lokasi bangunan gedung

a. Kampung : Beringin
b. Kelurahan/desa : Sinaksak
c. Kecamatan : Tapian Dolok
d. Kabupaten/Kota : Simalungun
e. Provinsi : Sumatera Utara
f. Alamat lokasi terletak di : Jl. Melati Lorong 7
Kelurahan Sinaksak, Kecamatan Tapian Dolok
Kabupaten Simalungun.

3. Pemohon
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor...........tanggal............
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi : Nomor...........tanggal............
Perpanjangan ke :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan administratif :-
2. Persyaratan teknis :
a. Fungsi bangunan gedung : Rumah Tempat Tinggal
b. Peruntukan : Tempat Tinggal
c. Tata bangunan : Type 36
d. Kelaikan fungsi bangunan gedung : Laik fungsi seluruhnya/
dinyatakan : Laik fungsi sebagian