DOKUMEN PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

Ketersediaan
NO LAMPIRAN PERMOHONAN KETERANGAN
Ada Tidak Ada
I. ADMINISTRASI
A DOKUMEN ADMINISTRASI BANGUNAN GEDUNG
SCI
1 Formulir Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung
2 Izin Prinsip/lokasi
3 Keterangan Rencana Kota (KRK)
4 SK Ijin Mendirikan Bangunan dilengkapi Gambar IMB
5 Persetujuan / rekomendasi dari instansi terkait
a. Andalalin
b. Rekomendasi Kebakaran
c. Dokumen Lingkungan Hidup (andal / UKL UPL)
d. Rekomendasi Ketinggian
6 Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Tanah
7 Surat Perjanjian Pemanfaatan Tanah** (Jika Ada Tanah Sewa
8 Surat Perjanjian Pekerjaan Jasa Konsultan MK / Pengawas (untuk bangunan gedung (Jika gedung baru / belum difungsikan)
baru) atau Penyedia Jasa Pengkaji Teknis (untuk bangunan gedung eksisting)

9 Surat Pernyataan Kesediaan Hadir Satu Hari sebelum sidang (Pemilik dan Konsultan) (draft dari SCI)

10 Surat Pernyataan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung bermetarai cukup (draft dari SCI)

11 Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bermeterai cukup (draft dari SCI)
12 Surat pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen bermeterai cukup (draft dari SCI)

B DOKUMEN PEMERIKSAAN BANGUNAN GEDUNG

1 Dokumen Laporan Manajemen Konstruksi (untuk bangunan gedung baru) (Jika Bangunan baru)
2 Dokumen Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi (Gambaran kondisi eksisting SCI
bangunan, daftar simak, hasil pengujian, dan summary building inspection)

3 Dokumen Laporan Pemeriksaaan Berkala Arsitektur, Struktur, Mekanikal (Plumbing,

lift, lift kebakaran, ac, dsb) dan Elektrikal (instalasai listrik, genset, penyalur petir dll)
(untuk bangunan gedung eksisting)

II. TEKNIS
A Arsitektur
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Kondisi eksisting tapak
b. Siteplan / masterplan
c. Denah, tampak, potongan
d. Denah pola sirkulasi dan evakuasi
e. Denah atap (tampak atas / gambar situasi)
f. Denah Plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu)
g. Gambar dan ketersediaan parkir
h. Gambar dan ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau)
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun ke tahun - supply and
demand), pemasangan fasilitas lalu lintas, traffic management
j. Spesifikasi material untuk ruang-ruang khusus
k. Data fungsi ruang (jika ada perubahan fungsi bangunan / ruang dibandingkan
kondisi awal)
l. As built drawaing saat operasional awal dan kondisi eksisting saat ini
2 Foto-foto eksisting bangunan

B Struktur
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Denah Pondasi
b. Denah Atap
c. Denah kolom balok
d. detail pondasi
e. detail kolom balok
f. detail pelat
2 Hasil Tes Tanah
3 Perhitungan Struktur
 Ketersediaan
NO LAMPIRAN PERMOHONAN KETERANGAN

C Mekanikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Siteplan / masterplan
b. Sistem kebakaran / fire protection
c. Sistem penghawaan / HVAC
d. Sistem tata dan CCTV
e. Plumbing / Pemipaan
f. Denah peletakan lift dan detail (dan perangkat sirkulasi vertikal lainnya)
2 Perhitungan Mekanikal (Kebutuhan air, AC, Lift, dsb)
3 Surat keterangan / sertifikat laik operasional Alat Pemadam Kebakaran dari Dinas
Pemadam Kebakaran Kota Semarang

D Elektrikal
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing
a. Siteplan / masterplan
b. Sistem Instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki bahan bakar
e. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan
f. Penerangan darurat, exit lamp
g. Denah dan detail penangkal petir
2 SLO Tegangan rendah dan Menengah dari ESDM
3 SLO Genset dari ESDM
4 Hasil Uji infrared termografi semua Panel
5 Perhitungan elektrikal

E Lingkungan
1 Jenis dan type refrigerant
2 Gambar dan data ketersediaan RTH (Ruang terbuka Hijau)
3 Denah dan penggunaan lampu LED / solar cell
4 Dokumen lingkungan (Amdal / UKL-UPL); copy tabel RKL RPL saja
5 Ijin pembuangan limbah cair /IPLC
6 Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir
7 Data Sumur resapan / biopori / rainwater harvesting (konservasi air hujan)
8 Ijin penempatan TPS limbah B3
9 Manifest Limbah B3
10 TPS limbah ppadat 3 R (foto2)
11 Uji kualitas udara ambien (untuk bangunan tertentu)
12 Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (untuk bangunan tertentu)

F Keselamatan Kerja

1 Pengesahan pemakaian perlatan / rekomendasi utilitas bangunan (Instalasi listrik,

genset, petir, pesawat uap, bejana tekan, lift, peralatan angkat dan angkut (forklift,
lift barang, crane, eskalator, conveyor, gondola) Dari Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi

2 Struktur kelembagaan K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) untuk pekerja min 100
atau beresiko tinggi
3 Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto2foto yang
informatif)
4 Instalasi proteksi kebakaran
5 Pengukuran Lingkungan kerja (pencahayaan, kelembaban, suhu, kualitas udara) SCI

6 Foto dan bukti dokumen pelatihan K3