Nama PT :

Alamat :

NO LAMPIRAN PERMOHONAN ADA TIDAK KET.

I. ADMINISTRASI
A. Dokumen Administrasi Bangunan Gedung
Formulir Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi
1.
Bangunan Gedung
Data bangunan dan pemilik bangunan yang harus di input di web PBG
0 (fungsi bangunan, luas bangunan, jumlah lantai bangunan, tinggi
bangunan, data pemilik bangunan, alamat bangunan)
2. Izin Prinsip/ Lokasi
3. Keterangan Rencana Kota (KRK) / Informasi Tata Ruang (ITR) PBG & SLF
(Dokumen didapat melalui dinas tata ruang dengan persyaratan yang harus
dilengkapi)
4. SK Ijin mendirikan Bangunan dilengkapi gambar IMB
5. Persetujuan/rekomendasi instansi terkait
a. Andalalin
b. Rekomendasi Kebakaran
c. Dokumen lingkungan hidup (amdal/ UKL UPL) PBG & SLF
d. Rekomendasi ketinggian
6. Sertifikat tanah/ bukti kepemilikan tanah PBG & SLF
(Dokumen milik owner diserahkan setelah pembelian tanah)
7. Surat perjanjian pemanfaatan tanah** PBG & SLF
(Didapat setelah mengurus KRK)
Surat Perjanjian pekerjaan jasa konsultan MK/Pengawas (untuk
8. bangunan gedung baru) atau Penyedia Jasa Pengkaji Teknis (untuk
bangunan gedung eksisting)
Surat Pernyataan Kesediaan hadir dalam sidang (Pemilik dan
9.
konsultan)
Surat Pernyataan Pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan
10.
gedung bermaterai cukup
Surat Permohonan Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi bermaterai
11.
cukup
12. Surat Kuasa
Surat Pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen
13.
bermaterai cukup
14. Data Owner PBG & SLF

a. Fotocopy KTP
b. Akta Perusahaan
c. Akta tanah
15. Profile Perusahaan
16. Data teknis tanah (gambar batas tanah dan eksisting yang akan PBG
dibangun, data penyelidikan tanah)
B. Dokumen Pemeriksaan Bangunan Gedung
Dokumen Laporan Manajemen Konstruksi (untuk bangunan
1.
gedung baru)
2. Dokumen Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi (Gambaran SLF
kondisi eksisting bangunan, daftar simak, hasil pengujian dan
summary building inspection)
(diajukan ke dinas PUPR pada saat proyek hamper selesai
guna penerbitan dokumen SLF)
II. TEKNIS
A. Arsitektur
1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing PBG & SLF

a. kondisi eksisting tapak PBG & SLF

b. siteplan/ masterplan PBG & SLF

c. Denah, tampak, potongan PBG & SLF

d. denah pola sirkulasi dan evakuasi PBG & SLF

e. denah atap (tampak atas /gambar situasi) PBG & SLF

f. denah plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu ) PBG & SLF

g. gambar dan data ketersediaan parkir PBG & SLF

h. gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau ) PBG & SLF
i. Data ketersediaan parkir (pemantauan parkir dari tahun PBG & SLF
ke tahun -supply and demand- ), pemasangan fasilitas
lalu lintas, traffic management
j. Data fungsi ruang (jika ada perubahan fungsi PBG & SLF
bangunan/ruang dibandingkan kondisi awal)
k. As built drawing saat operasional awal dan kondisi PBG & SLF
eksisting saat ini
2. Spesifikasi material untuk ruang-ruang khusus PBG & SLF
3. Surat Radiologi dari BAPPETEN (untuk Rumah Sakit)
4. Foto-foto eksisiting bangunan PBG & SLF
5. Pemerikasaan Berkala Arsitektur SLF
6. Data jumlah kayawan (jumlah karyawan per ruangan per
shifnya)
7. Data Jumlah pengunjung
8. Jumlah karyawan yang menggunakan kendaraan bermotor

B. STRUKTUR
1 Gambar Rencana Teknis dan as built drawing PBG & SLF

a. Denah Pondasi PBG & SLF

b. Denah atap PBG & SLF

c. Denah kolom balok PBG & SLF

d. Detail pondasi PBG & SLF

e. Detail kolom balok PBG & SLF

f. Detail pelat PBG & SLF

2. Hasil Tes tanah PBG & SLF

3. Perhitungan Struktur PBG & SLF

4. Hasil Uji Tes Pondasi PBG & SLF

5. Hasil Uji Tes Beton PBG & SLF

6. Hasil uji Tarik baja tulangan PBG & SLF

7. Pemeriksaan berkala Struktur SLF

C. MEKANIKAL PBG SEMUA

1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing

a. Siteplan/ masterplan
b. sistem proteksi kebakaran/ fire protection
c. sistem penghawaan/ HVAC / hepa filter (untuk Rumah Sakit)
d. plumbing/ pemipaan (Air bersih, Air Kotor, Air Bekas dan Air
Hujan)
e. denah peletakan lift & detail ( dan perangkat sirkulasi vertikal
lainnya)
f. Instalasi Gas Medis dan detailnya (untuk Rumah Sakit)
g. Detail IPLC (Instalasi Pembuangan Limbah Cair)
2. Perhitungan Mekanikal ( kebutuhan air, AC, lift, dsb )
a. Perhitungan Kebutuhan air
b. Perhitungan AC
c. Perhitungan Lift
Surat keterangan / Sertifikat Laik Operasionsl Alat Pemadam
3.
Kebakaran Dari Dinas Pemadam Kebakaran (DAMKAR)
4. Data dan spesifikasi tabung APAR (dari teknisi)
Data Gas Medis (Surat Pengesahan, Hasil uji kebocoran , Hasil
5.
Uji tekan) untuk Rumah Sakit
6. Bukti pembayaran PDAM (jika menggunakan air dari PDAM)
Pemeriksaan berkala mekanikal dari DISNAKER (Dinas
7. Ketenagakerjaan)
a. Lift Penumpang
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
b. Proteksi kebakaran
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
c. Pesawat Uap
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
d. Bejana tekan
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
 - Laporan Hasil Pemeriksaan
e. Forklift
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
f. Lift barang
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
8. Pemeriksaan berkala dari pihak ketiga / teknisi internal
- Pemeriksaan berkala AC

D. ELEKTRIKAL PBG SEMUA

1. Gambar Rencana Teknis dan as built drawing :

a. Siteplan/ masterplan
b. Sistem instalasi listrik lengkap semua panel-panel listrik
c. Tata suara, deteksi kebakaran, telepon, MATV, Data, CCTV
- Tata suara
- Deteksi kebakaran
- telepon
- MATV
- Jaringan data
- CCTV
- Nurse Call (untuk Rumah Sakit)
d. Detail tata letak semua panel dan genset termasuk tangki
bahan bakar
e. Denah titik lampu dan analisis kebutuhan pencahayaan
f. Penerangan Darurat, exit lamp
g. Denah dan detail penangkal petir
2. SLO Tegangan Menengah dari ESDM
3. SLO Tegangan Rendah dari ESDM
4. SLO genset
5. Hasil uji infrared termografi semua Panel
6. Perhitungan elektrikal
Pemeriksaan berkala Elektrikal dari DISNAKER (Dinas
7. ketenagakerjaan)
a. Instalasi Listrik
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
 - Laporan Hasil Pemeriksaan
b. Genset
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
c. Penyalur Petir
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
d. Deteksi Kebakaran
- Surat Keterangan
- Surat Pengesahan
- Laporan Hasil Pemeriksaan
8. Pemeriksaan berkala dari pihak ketiga
a. Pemeriksaan berkala CCTV
b. Pemeriksaan berkala Tata Suara
c. Pemeriksaan berkala nurse call (untuk Rumah Sakit)

E. LINGKUNGAN
1. jenis dan type refrigerant
2. gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau )
3. denah dan penggunaan lampu LED/ solar cell
Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL): copy Tabel RKL RPL PBG & SLF
4. Saja
((didapat dari owner atas rekomendasi kementrian lingkungan hidup
dan kehutanan & KIK)
5. Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC PBG
(didapat dari owner atas rekomendasi kementrian lingkungan hidup
dan kehutanan & KIK)
6. Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir
Data sumur resapan/biopori/rainwater harvesting (konservasi PBG
7. air hujan )
(didapat dari owner atas rekomendasi kementrian lingkungan hidup
dan kehutanan & KIK)
8. Ijin penempatan TPS limbah B3
9. Manifest Limbah B3 PBG
(didapat dari owner atas rekomendasi kementrian lingkungan hidup
dan kehutanan & KIK)
10. TPS limbah padat 3R (foto2)
11. Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu)
Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan
12. tertentu)
a. Ruang kerja
b. Cerobong (untuk bangunan tertentu)
- Ijin pembuangan cerobong
 - Hasil Uji cerobong
13. MOU Pengelolaan limbah cair (ipal)
14. Hasil Uji Air Bersih (jika menggunakan air sumur)
PKKPR
diterbitkan melalui OSS
dokumen yang menyatakan
kesesuaian pemanfaatan ruang
dan rencana tata ruang
KRK
diterbitkan oleh Dinas Tata Ruang
dan Kota untuk mendapatkan izin
PBG
ketentuan khusus dapat berlaku
apabila bangunan berada dalam
kawasan khusus / dapat menjadi
tanggung jawab dari pihak
pengelola kawasan
dokumen ini berisi peta yang
lengkap dengan keterangan
secara rinci mengenai
pemanfaatan suatu bidang tanah.
SIPPT
diterbitkan Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu
adalah surat izin yang diberikan
kepada pihak pengembang
(developer) dalam rangka
pengembangan suatu kawasan /
dapat menjadi tanggung jawab
dari pihak pengelola kawasan
PBG
diterbitkan oleh Kementrian
PUPR sebagai izin yang diberikan
kepada pemilik bangunan untuk
membangun baru, memperluas,
mengurangi, dan/atau merawat
bangunan gedung sesuai dengan
standar teknis bangunan
gedung.
pengajuan PBG dapat dilakukan
online melalui web
beberapa dokumen harus
disiapkan dan telah disetujui
merupakan syarat pengajuan SLF
SLF
diterbitkan oleh
Kementrian PUPR untuk
menyatakan kelaikan
fungsi bangunan gedung
sebelum bangunan gedung
tersebut dimanfaatkan.
pengajuan SLF dapat
dilakukan online melalui
web
beberapa dokumen harus
dilampirkan dan telah
disetujui oleh pihak terkait
15. Hasil Uji Air minum (jika air tanah diolah untuk di konsumsi)
16. Hasil Uji Bakteri

F. KESELAMATAN KERJA
1. Pengesahan pemakaian peralatan/ rekomendasi utilitas PBG
bangunan (instalasi listrik, genset, petir, pesawat uap, bejana tekan,
lift, peralatan angkat dan angkut (forklift, lift barang, crane,
eskalator, conveyor, gondola) dari Dinas
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
(didapat dari owner melalui rekomendasi dinas tenaga kerja &
transmigrasi)
a. Surat Keterangan Instalasi listrik
b. Surat Keterangan Genset
c. Surat Keterangan Penyalur Petir
d. Surat Keterangan Lift Penumpang
e. Surat Keterangan Lift Barang
f. Surat Keterangan Proteksi kebakaran
g. Surat Keterangan Deteksi kebakarang
h. Surat Keterangan AC
i. Surat Keterangan Pesawat Uap
j. Surat Keterangan Bejana Tekan
k. Surat Keterangan Forklift
2 Struktur kelembagaan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan
Kerja ) untukpekerja min 100, atau beresiko tinggi.
3 Denah jalur evakuasi dan peralatan pendukungnya PBG
(dilengkapi foto2 yang informatif)
(didapat melalui penanggung jawab gedung / bagian penanganan K3
di gedung yg bersangkutan)
4 Instalasi proteksi kebakaran PBG
(didapat melalui penanggung jawab gedung / bagian penanganan K3
di gedung yg bersangkutan)
5 Pengukuran lingkungan kerja ( pencahayaan, PBG
kelembaban, suhu, kualitas udara )
(didapat melalui penanggung jawab gedung / bagian penanganan K3
di gedung yg bersangkutan)
a. Pencahayaan
b. Kelembaban
c. Suhu
d. Kualitas udara
6 Foto dan bukti dokumen pelatihan K3
DOKUMEN SLF WEB YG KURANG
1. PBG disertai dengan bukti bayar retribusi (Apabila sudah memiliki PBG Sebelumnya)
2. Data Penyedia Jasa Perencana Konstruksi disertai data arsitek berlisensi dan data tenaga
ahli bersertifikat (Bila ada)
3. Data Tenaga Ahli Pengkaji Teknis bersertifikat