CHECKLIST KELENGKAPAN KEPEMILIKAN DOKUMEN PEMILIK BANGUNAN

UNTUK SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF)

Nama Pelanggan :
Nama Bangunan :
Lokasi Bangunan :

1. DOKUMEN ADMINISTRATIF Status Keterangan

(Y/N/TP)
a. Untuk Badan Hukum / Badan Usaha
● Akta Pendirian dan Perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, Jika ada)
● SK pengesahan pendirian perusahaan / yayasan/ CV
● NPWP Badan Hukum
b. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai kondisi terkini beserta lampirannya
c. Sertifikat Tanah / Bukti Kepemilikan Tanah
d. Untuk lahan lebih dari 5000m2
● Surat Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (SIPPT)
● Surat Perjanjian Pemenuhuan Kewajiban SIPPT
● BAST dari BPKAD (Prov DKI Jakarta)
e. Keterangan Rencana Kota (KRK) & RTLB yang menjadi lampiran IMB
f. Fotokopi Izin Bangunan Terdahulu (IMB, IPB, KMB, SLF)

2 DOKUMEN TEKNIS Status Keterangan

(Y/N/TP)
a. As Built Drawing Bangunan Gedung terkini dalam hardcopy dan CAD
● Arsitektur
- Siteplan / Masterplan
- Kondisi Eksisting Tapak
- Denah, Tampak, Potongan
- Denah Pola Sirkulasi dan Evakuasi
- Denah Atap (Tampak atas/gambar situasi)
- Denah Plafon (untuk kasus dan kondisi tertentu)
- Gambar dan data ketersediaan parkir
- Spek Material untuk ruang-ruang khusus
- Data fungsi ruang
● Struktur (Konstruksi)
- Denah Pondasi
- Denah Atap
- Denah Kolom dan Balok
- Detail Pondasi
- Detail Kolom dan Balok
- Detail Pelat
● Mekanikal
- Instalasi Tata Udara Gedung
- Instalasi Sanitasi Drainase dan Pemipaan (Plumbing)
- Instalasi Transportasi Dalam Gedung (Lift, Gondola, Eskalator)
- Instalasi Sistem Proteksi Kebakaran
● Elektrikal
- Instalasi Listrik Arus Kuat
- Instalasi Listrik Arus Lemah
b. Hasil Tes / Pengujian Tanah (Sondir / Borring)
c. Perhitungan Struktur Bangunan (Analisis Desain Struktur Bangunan)
d. Hasil Uji Infrared Termografi semua Panel Listrik (3 Bulan Terakhir)
e. Perizinan dan Rekomendasi Instansi / Unit Terkait tentang
● SLO dari ESDM
- Pemanfaatan Tenaga Listrik Tegangan Rendah dan Menengah (Trafo)
- Genset
● Perizinan dari Dinas Penanggulangan Kebakaran dan Penyelamatan
- Pengesahan Pemakaian Proteksi Kebakaran
- Rekomendasi Keselamatan Kebakaran
● Perizinan dari Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
CHECKLIST KELENGKAPAN KEPEMILIKAN DOKUMEN PEMILIK BANGUNAN
UNTUK SERTIFIKAT LAIK FUNGSI (SLF)

- Pengesahan Pemakaian Instalasi Penyalur Petir

- Pengesahan Pemakaian Pesawat Angkat dan Angkut (Lift, Eskalator, Gondola)
- Pengesahan Pemakaian Instalasi Listrik
- Pengesahan Pemakaian Pesawat Tenaga Produksi (jika menggunakan)
- Pengesahan Pemakaian Bejana Tekan (jika menggunakan)
- Pengesahan Pemakaian Pesawat Uap (jika menggunakan)
- Berita Acara Hasil Pemeriksaan dan Pengujian Keamanan Alat tersebut (masing- masing)
- Sertifikat Keselamatan Kebakaran
h. Dokumen Lingkungan Hidup
● Jenis dan Type Refrigerant yang digunakan di bangunan
● Gambar & data ketersediaan RTH (ruang terbuka hijau)
● Denah dan penggunaan lampu LED/ solar cell
● Amdal/UKL-UPL : copy Tabel RKL RPL
● Ijin Pembuangan Limbah cair/ IPLC dari Balai Pengujian Laboratorium Lingkungan Hidup pada Jenis
contoh Air Limbah              
● Hasil uji limbah cair 3 bulan terakhir dari Balai Pengujian dan Laboratorium Lingkungan Hidup
● Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000 yang menyatakan telah membuat Sumur Resapan Air Hujan
(SRAH) / Kolam Resapan beserta datanya
●
Foto SRAH/Kolam Resapan dan Foto Tampak Bangunan minimal 2 sisis, sesuai keadaan lapangan
● Ijin penempatan TPS limbah B3
- Keputusan Kepala Badan Lingkungan Hidup  tentang Izin Penyimpan Sementara Limbah Bahan
Berbahaya dan Beracun
- Surat Perjanjian Kerjasama Jasa Pengelolaan B3   
● Manifest Limbah B3
● TPS limbah padat 3R (foto2)
● Uji kualitas udara ambien (utk bangunan tertentu)
● Uji kualitas udara ruang kerja, cerobong (utk bangunan tertentu)
i. Dokumen K3 Bangunan
● Surat kelembagaan K3 untuk pekerja min 100, atau berisiko tinggi
● Denah Jalur Evakuasi dan peralatan pendukungnya (dilengkapi foto)
● Pengukuran Lingkungan Kerja (Pencahayaan, kelembaban, suhu, kualitas udara)
● Foto dan Bukti Dokumen Pelatihan K3
j. Laporan direksi pengawas oleh pengawas yang memiliki SKA dibidangnya (IPTB jika DKI) untuk
bangunan baru
k. Surat Pernyataan dari Koordinator Direksi Pengawas atau pengkaji teknis
l. Surat Keterangan Selesai Membangun untuk SLF Pertama
m. Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Prov DKI sesuai Pergub 146 Tahun 2015

Ket Status:
Y = Yes (Ada)
N= No (Tidak Ada)

............................., ..............-............-20........

_______________________
Owner / Penanggung Jawab Bangunan