PT SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA (PERSERO)

LEMBAR KONFIRMASI KEPASTIAN INFORMASI UNTUK JASA

KONSULTAN SLF BY SUCOFINDO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Contact & Email :
Instansi/Lembaga :
Alamat Kantor :

Dengan ini menyatakan bahwa data bangunan yang saya sampaikan pada lembar
konfirmasi ini adalah benar adanya dan bangunan tidak dalam status sengketa sebagai
dasar dari keperluan lingkup kerja yang sesuai dalam penyusunan penawaran harga.
Apabila terjadi ketidaksesuaian data yang disampaikan dalam lembar ini dengan objek
pekerjaan yang sebenarnya, maka penawaran yang sudah dikirimkan menjadi tidak
valid dan pemohon bersedia menerima revisi dari Penawaran Harga Pekerjaan sesuai
hasil negosiasi ulang antara pemohon dan PT. Sucofindo (persero)

.............. ,..............2021
....................................

(..................................)
PT SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA (PERSERO)

LAMPIRAN INFORMASI OBJEK PEKERJAAN:

1. INFORMASI TEKNIS BANGUNAN

1. Nama Bangunan
2. Dibangun Sejak Tahun...........
3. Alamat Bangunan
4. Peruntukan
5. Jenis Struktur Bangunan Beton Bertulang / Konstruksi Baja / Kombinasi
6. Luas Area M2
7. Luas Total Bangunan M2
8. Jumlah Lantai Lantai
Basement
9. Luas Per Lantai
Basement M2
Lantai 1 M2
dst M2
10. History Record dan Tambahan : Jika Ya, Berikan
Keterangan
a. Pernah Mengalami Kebakaran Y /N
b. Pernah Mengalami Perubahan Fungsi Y /N
c. Pernah Mengalami Kebanjiran Y /N
d. Ada Indikasi Penurunan Tanah / Kemiringan Y /N
Bangunan
e. Posisi Bangunan berada di dekat pantai/Laut Y /N

2. INFORMASI MEKANIKAL BANGUNAN

a. Sistem Pengkondisian Udara

NO. URAIAN KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN /
JENIS
SISTEM AC CENTRAL
1. Cooling Tower
2. Chiller
3. AHU
SISTEM AC SPLIT
1. Indoor Unit
2. Outdoor Unit

b. Sistem Transportasi Dalam Gedung

NO. URAIAN KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN /
JENIS
1. Elevator / Lift
2. Gondola
3. Eskalator
4. Travelator
PT SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA (PERSERO)

c. Sistem Sanitasi Drainase dan Pemipaan (Plumbing)

NO. URAIAN KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN /
JENIS
1. Tangki Air Bersih
2. Pompa Air Bersih
3. Ruang Toilet ------------------------

d. Instalasi Mekanikal Lainnya (Jika Menggunakan)

NO. URAIAN KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN
1. Pesawat Tenaga Produksi
2. Bejana Tekan
3. Pesawat Uap

3. INFORMASI ELEKTRIKAL BANGUNAN

NO. URAIAN KAPASITAS JUMLAH KETERANGAN

1. Kapasitas Daya Terpakai
2. Transformator / Trafo
3. Switchgear / Panel listrik utama
4. Switchgear / Panel listrik
pembagi/distribusi
5. Generator Set
6. UPS
7. Instalasi Penangkal Petir

4. Informasi Fire Protection System

NO. URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1. Fire Extinguisher / APAR
2. Fire Pump
3. Hydrant Pilar (outdoor)
4. Hydrant Box (indoor)
5. Smoke Detector
6. Heat Detector
7. Alarm
8. Sprinkler
9. Emergency Exit
10. Halon/FM 200
11. Gambar Instalasi
Keterangan :
(*) pada baris lain-lain, silakan diisi/ditambahkan sesuai dengan kondisi riil yang ada
PT SUPERINTENDING COMPANY OF INDONESIA (PERSERO)

LAMPIRAN FOTO KONDISI BANGUNAN TERKINI SECARA

KESELURUHAN