SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN

KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH

No. Surat Pernyataan : 13.2/VIII/SKJ.GS/2020

Tanggal : 13 Agustus 2020
Lampiran : 7 lembar

Pada hari ini, Kamis tanggal 13 bulan Agustus tahun 2020 , yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan

a. Nama Penanggung Jawab : ADI HERNOWO ,ST

b. Bidang Keahliian : Jasa Pengawasan
c. Nomor Sertifikat Keahlian : Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062
d. Alamat : Asrama Gedung Kuning RT 001 Rw 004, Banjaredjo, Ungaran Barat
e. Telepon : +62 85329721815
f. Email : adihernowo0909@gmail.com

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaiakan fungsi bangunan gedung pada

1. Nama Bangunan
a. Nomer Kavling : A 16
b. Jenis Bangunan Gedung : DERET
c. Nama Bangunan Gedung : PERUMAHAN GRIYA SAHABAT
PT. SAHABAT KARYA JAYA
2. Alamat Bangunan
a. Kampung : REDJO MENGGALAN
b. Kelurahan/ Desa : NGEMPLAK
c. Kecamatan : KARTASURA
d. Kabupaten/ Kota : SUKOHARJO
e. Provinsi : JAWA TENGAH
f. Alamat Lokasi Terletak di : -

3. Posisi Koordinat : -7,568725 ; 110,739133

4. Fungsi bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikasi Kompleksitas : Sederhana
6. Ketinggian Bangunan : 5.5 meter
7. Jumlah Lantai Bangunan : 1 lantai
8. Luas Lantai Bangunan : 21 m2
9. Luas Tanah : 60 m2

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung
2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah
sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna
Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Sukoharjo 13 Agustus 2020

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Materai
6000

ADI HERNOWO ,ST

Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062

SLF Perumahan Griya Sahabat

 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual

Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

a. Pemeriksaan Persyaratan
Peruntukan Bangunan Rumah Sesuai
(Fungsi Bangunan Gedung)

b. Pemanfaatan Setiap Ruang Sesuai

Dalam Bangunan Gedung

c. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Sesuai

Persil Bangunan Gedung

d. Pemeriksaan Persyaratan
Intensitas Bangunan Gedung Sesuai

- 1) Luas Lantai Dasar Bangunan 21.00 m2

Hasil Pengukuran
Sesuai Kondisi Faktual :

21.00 m2
2) Luas Total Lantai Bangunan 21.00 m2 Sesuai
3) Jumlah Lantai Bangunan 1.00 lantai Sesuai
4) Ketinggian Bangunan 5.50 m' Sesuai
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 39.00 m2 Sesuai
6) Jarak Sempadan :
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel/Kereta Api/
Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 3.00 m'
- Sungai - m' Sesuai
- Pantai - m'
- Danau - m'
- Rel Kereta Api - m'
- Jalur Tegangan Tinggi - m'
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan Batas Kiri - m
- Jarak Bangunan dengan Batas Kanan - m'
Sesuai
- Jarak Bangunan dengan Batas Belakang - m'
8) Jarak Antar Bangunan - m'
Sesuai
e. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung - Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan - Sesuai
4) Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

5) Profil, Detail, dan Material Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Kulit Atau Selubung Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

f. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan

Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama - Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

3) Dinding-Dinding Penyekat Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4) Pintu/Jendela Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

5) Tinggi Ruang 3.00 m' Sesuai

6) Tinggi Lantai Dasar 0.20 m' Sesuai
7) Ruang Rongga Atap Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

8) Penutup Lantai Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Penutup Langit-Langit Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

g. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian

dan Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan 0.40 m' Sesuai
2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 39.00 m2 Sesuai
3) Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan Taman dan Septitank Sesuai
4) Daerah Hijau Bangunan 39.00 m2 Sesuai
5) Tata Tanaman Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Tata Perkerasan Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

- Sirkulasi Manusia Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

- Sirkulasi Kendaraan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

8) Perabot Lansekap (Landscape Furniture) Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi La : 30 cm
T : 40 cm
Lb : 50 cm
- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai

- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak

- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

2) Kolom
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 15

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

3) Balok Lantai
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 20

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

4) Rangka Atap Kayu

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 6 x 12

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

b. Pemeriksaan Sistem Instalasi

Listrik

1) Sumber Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Panel Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan

1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Tidak Ada (bila diperlukan)
Rusak Berat :

b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan

Air Bersih/Minum

1) Sumber Air Bersih/Minum Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Distribusi Air Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Bersih/Minum Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Kualitas Air Bersih/Minum Baik Hasil Pengetesan

Tidak Baik Sesuai dan Pengujian
Yaitu : (bila diperlukan)
:
d. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor
dan/atau Air Limbah (Black Water)

1) Peralatan Sanitair Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Instalasi Inlet/ Outlet Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Penampungan Dan Pengolahan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...
e. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
Kotoran dan Sampah

1) Penampungan Sementara Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dalam Persil Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

f. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

(Grey Water)

1) Sistem Penangkap Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Talang Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Rusak Ringan dan Pengujian
Dalam Persil Rusak Sedang (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dan/Atau Pembuangan Air Hujan Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

g. Pemeriksaan Penggunaan Bahan

Bangunan Gedung

1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Ada Pengukuran

Berbahaya/Beracun Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Tidak Ada Pengukuran

Efek Silau Dan Pantulan Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
A 16 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak
Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi 5 orang
Sesuai
b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang 30 oC
2) Kelembaban Ruang 40 %

c. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam

Bangunan Gedung

1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Tdk Mengganggu

Luar Bangunan Mengganggu Sesuai
Yaitu :

2) Pandangan dari Luar Bangunan Tdk Mengganggu

Mengganggu Sesuai
Yaitu :

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal
Antar ruang/ Antar bangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 80 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

b. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Bangunan Gedung
1) Toilet
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 70 x 200
Arah Bukaan : ke dalam

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:
2) Tempat Sampah
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 150 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

SLF Perumahan Griya Sahabat

 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH

No. Surat Pernyataan : 13.3/VIII/SKJ.GS/2020

Tanggal : 13 Agustus 2020
Lampiran : 7 lembar

Pada hari ini, Kamis tanggal 13 bulan Agustus tahun 2020 , yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan

a. Nama Penanggung Jawab : ADI HERNOWO ,ST

b. Bidang Keahliian : Jasa Pengawasan
c. Nomor Sertifikat Keahlian : Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062
d. Alamat : Asrama Gedung Kuning RT 001 Rw 004, Banjaredjo, Ungaran Barat
e. Telepon : +62 85329721815
f. Email : adihernowo0909@gmail.com

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaiakan fungsi bangunan gedung pada

1. Nama Bangunan
a. Nomer Kavling : B 09
b. Jenis Bangunan Gedung : DERET
c. Nama Bangunan Gedung : PERUMAHAN GRIYA SAHABAT
PT. SAHABAT KARYA JAYA
2. Alamat Bangunan
a. Kampung : REDJO MENGGALAN
b. Kelurahan/ Desa : NGEMPLAK
c. Kecamatan : KARTASURA
d. Kabupaten/ Kota : SUKOHARJO
e. Provinsi : JAWA TENGAH
f. Alamat Lokasi Terletak di : -

3. Posisi Koordinat : -7,568725 ; 110,739133

4. Fungsi bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikasi Kompleksitas : Sederhana
6. Ketinggian Bangunan : 5.5 meter
7. Jumlah Lantai Bangunan : 1 lantai
8. Luas Lantai Bangunan : 21 m2
9. Luas Tanah : 60 m2

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung
2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah
sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna
Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Sukoharjo 13 Agustus 2020

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Materai
6000

ADI HERNOWO ,ST

Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062

SLF Perumahan Griya Sahabat

 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual

Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

a. Pemeriksaan Persyaratan
Peruntukan Bangunan Rumah Sesuai
(Fungsi Bangunan Gedung)

b. Pemanfaatan Setiap Ruang Sesuai

Dalam Bangunan Gedung

c. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Sesuai

Persil Bangunan Gedung

d. Pemeriksaan Persyaratan
Intensitas Bangunan Gedung Sesuai

- 1) Luas Lantai Dasar Bangunan 21.00 m2

Hasil Pengukuran
Sesuai Kondisi Faktual :

21.00 m2
2) Luas Total Lantai Bangunan 21.00 m2 Sesuai
3) Jumlah Lantai Bangunan 1.00 lantai Sesuai
4) Ketinggian Bangunan 5.50 m' Sesuai
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 39.00 m2 Sesuai
6) Jarak Sempadan :
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel/Kereta Api/
Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 3.00 m'
- Sungai - m' Sesuai
- Pantai - m'
- Danau - m'
- Rel Kereta Api - m'
- Jalur Tegangan Tinggi - m'
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan Batas Kiri - m
- Jarak Bangunan dengan Batas Kanan - m'
Sesuai
- Jarak Bangunan dengan Batas Belakang - m'
8) Jarak Antar Bangunan - m'
Sesuai
e. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung - Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan - Sesuai
4) Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

5) Profil, Detail, dan Material Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Kulit Atau Selubung Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

f. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan

Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama - Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

3) Dinding-Dinding Penyekat Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4) Pintu/Jendela Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

5) Tinggi Ruang 3.00 m' Sesuai

6) Tinggi Lantai Dasar 0.20 m' Sesuai
7) Ruang Rongga Atap Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

8) Penutup Lantai Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Penutup Langit-Langit Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

g. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian

dan Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan 0.40 m' Sesuai
2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 39.00 m2 Sesuai
3) Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan Taman dan Septitank Sesuai
4) Daerah Hijau Bangunan 39.00 m2 Sesuai
5) Tata Tanaman Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Tata Perkerasan Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

- Sirkulasi Manusia Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

- Sirkulasi Kendaraan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

8) Perabot Lansekap (Landscape Furniture) Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi La : 30 cm
T : 40 cm
Lb : 50 cm
- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai

- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak

- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

2) Kolom
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 15

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

3) Balok Lantai
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 20

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

4) Rangka Atap Kayu

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 6 x 12

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

b. Pemeriksaan Sistem Instalasi

Listrik

1) Sumber Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Panel Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan

1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Tidak Ada (bila diperlukan)
Rusak Berat :

b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan

Air Bersih/Minum

1) Sumber Air Bersih/Minum Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Distribusi Air Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Bersih/Minum Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Kualitas Air Bersih/Minum Baik Hasil Pengetesan

Tidak Baik Sesuai dan Pengujian
Yaitu : (bila diperlukan)
:
d. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor
dan/atau Air Limbah (Black Water)

1) Peralatan Sanitair Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Instalasi Inlet/ Outlet Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Penampungan Dan Pengolahan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...
e. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
Kotoran dan Sampah

1) Penampungan Sementara Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dalam Persil Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

f. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

(Grey Water)

1) Sistem Penangkap Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Talang Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Rusak Ringan dan Pengujian
Dalam Persil Rusak Sedang (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dan/Atau Pembuangan Air Hujan Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

g. Pemeriksaan Penggunaan Bahan

Bangunan Gedung

1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Ada Pengukuran

Berbahaya/Beracun Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Tidak Ada Pengukuran

Efek Silau Dan Pantulan Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
B 09 Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak
Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi 5 orang
Sesuai
b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang 30 oC
2) Kelembaban Ruang 40 %

c. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam

Bangunan Gedung

1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Tdk Mengganggu

Luar Bangunan Mengganggu Sesuai
Yaitu :

2) Pandangan dari Luar Bangunan Tdk Mengganggu

Mengganggu Sesuai
Yaitu :

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal
Antar ruang/ Antar bangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 80 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

b. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Bangunan Gedung
1) Toilet
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 70 x 200
Arah Bukaan : ke dalam

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:
2) Tempat Sampah
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 150 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

SLF Perumahan Griya Sahabat

 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN RUMAH

No. Surat Pernyataan : 13.3/VIII/SKJ.GS/2020

Tanggal : 13 Agustus 2020
Lampiran : 7 lembar

Pada hari ini, Kamis tanggal 13 bulan Agustus tahun 2020 , yang bertanda tangan di bawah ini,
Penyedia jasa Pengawasan

a. Nama Penanggung Jawab : ADI HERNOWO ,ST

b. Bidang Keahliian : Jasa Pengawasan
c. Nomor Sertifikat Keahlian : Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062
d. Alamat : Asrama Gedung Kuning RT 001 Rw 004, Banjaredjo, Ungaran Barat
e. Telepon : +62 85329721815
f. Email : adihernowo0909@gmail.com

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaiakan fungsi bangunan gedung pada

1. Nama Bangunan
a. Nomer Kavling : D 12A
b. Jenis Bangunan Gedung : DERET
c. Nama Bangunan Gedung : PERUMAHAN GRIYA SAHABAT
PT. SAHABAT KARYA JAYA
2. Alamat Bangunan
a. Kampung : REDJO MENGGALAN
b. Kelurahan/ Desa : NGEMPLAK
c. Kecamatan : KARTASURA
d. Kabupaten/ Kota : SUKOHARJO
e. Provinsi : JAWA TENGAH
f. Alamat Lokasi Terletak di : -

3. Posisi Koordinat : -7,568725 ; 110,739133

4. Fungsi bangunan : Rumah Tinggal
5. Klasifikasi Kompleksitas : Sederhana
6. Ketinggian Bangunan : 5.5 meter
7. Jumlah Lantai Bangunan : 1 lantai
8. Luas Lantai Bangunan : 21 m2
9. Luas Tanah : 60 m2

Berdasarkan hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang terdiri dari :

1. Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung
2. Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. persyaratan peruntukan Bangunan Gedung;
ii. persyaratan intensitas Bangunan Gedung; dan
iii. persyaratan arsitektur Bangunan Gedung;
b. Pemeriksaan persyaratan keandalan Bangunan Gedung, meliputi:
i. persyaratan keselamatan;
ii. persyaratan kesehatan;
iii. persyaratan kenyamanan; dan
iv. persyaratan kemudahan.

Dengan ini menyatakan bahwa

BANGUNAN RUMAH DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan pemeriksaan kondisi Bangunan Rumah
sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Rumah terlampir.

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik Bangunan Rumah/Pengguna
Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Sukoharjo 13 Agustus 2020

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi

Materai
6000

ADI HERNOWO ,ST

Reg. 1.2.201.2.117.09.1045062

SLF Perumahan Griya Sahabat

 LAMPIRAN
LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKAN
FUNGSI BANGUNAN RUMAH

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual

Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG

a. Pemeriksaan Persyaratan
Peruntukan Bangunan Rumah Sesuai
(Fungsi Bangunan Gedung)

b. Pemanfaatan Setiap Ruang Sesuai

Dalam Bangunan Gedung

c. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Sesuai

Persil Bangunan Gedung

d. Pemeriksaan Persyaratan
Intensitas Bangunan Gedung Sesuai

- 1) Luas Lantai Dasar Bangunan 21.00 m2

Hasil Pengukuran
Sesuai Kondisi Faktual :

21.00 m2
2) Luas Total Lantai Bangunan 21.00 m2 Sesuai
3) Jumlah Lantai Bangunan 1.00 lantai Sesuai
4) Ketinggian Bangunan 5.50 m' Sesuai
5) Luas Daerah Hijau Dalam Persil 39.00 m2 Sesuai
6) Jarak Sempadan :
Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel/Kereta Api/
Jalur Tegangan Tinggi
- Jalan 3.00 m'
- Sungai - m' Sesuai
- Pantai - m'
- Danau - m'
- Rel Kereta Api - m'
- Jalur Tegangan Tinggi - m'
7) Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil
- Jarak Bangunan dengan Batas Kiri - m
- Jarak Bangunan dengan Batas Kanan - m'
Sesuai
- Jarak Bangunan dengan Batas Belakang - m'
8) Jarak Antar Bangunan - m'
Sesuai
e. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung
1) Bentuk Bangunan Gedung - Sesuai
2) Bentuk Denah Bangunan Gedung Sesuai
3) Tampak Bangunan - Sesuai
4) Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

5) Profil, Detail, dan Material Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Kulit Atau Selubung Bangunan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

f. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan

Gedung
1) Kebutuhan Ruang Utama - Sesuai
2) Bidang-Bidang Dinding Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

3) Dinding-Dinding Penyekat Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4) Pintu/Jendela Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

5) Tinggi Ruang 3.00 m' Sesuai

6) Tinggi Lantai Dasar 0.20 m' Sesuai
7) Ruang Rongga Atap Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Sesuai
Rusak Berat

8) Penutup Lantai Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Penutup Langit-Langit Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

g. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian

dan Keselarasan Dengan Lingkungan
1) Tinggi (Peil) Pekarangan 0.40 m' Sesuai
2) Ruang Terbuka Hijau Pekarangan 39.00 m2 Sesuai
3) Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan Taman dan Septitank Sesuai
4) Daerah Hijau Bangunan 39.00 m2 Sesuai
5) Tata Tanaman Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

6) Tata Perkerasan Pekarangan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

7) Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

- Sirkulasi Manusia Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

- Sirkulasi Kendaraan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

8) Perabot Lansekap (Landscape Furniture) Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

9) Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang Sesuai
Rusak Berat

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

2. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

a. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1) Pondasi (Apabila Dapat Diamati)
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi La : 30 cm
T : 40 cm
Lb : 50 cm
- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai

- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak

- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

2) Kolom
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 15

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

3) Balok Lantai
- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 15 x 20

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan Sesuai
Gambar Terbangun
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

4) Rangka Atap Kayu

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak
Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pengukuran Dimensi (cm) 6 x 12

- Kesesuaian dengan Rencana Teknis dan
Gambar Terbangun Sesuai
- Penggunaan Peralatan Non Destruktif Tidak
- Pengujian Kekuatan dan Material
(Apabila Diperlukan) Tidak

b. Pemeriksaan Sistem Instalasi

Listrik

1) Sumber Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Panel Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Instalasi Listrik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Pembumian Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

a. Pemeriksaan Sistem Penghawaan

1) Ventilasi Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Ventilasi Mekanik Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Tidak Ada (bila diperlukan)
Rusak Berat :

b. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1) Sistem Pencahayaan Alami Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Pencahayaan Buatan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

c. Pemeriksaan Sistem Penyediaan

Air Bersih/Minum

1) Sumber Air Bersih/Minum Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Distribusi Air Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Bersih/Minum Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Kualitas Air Bersih/Minum Baik Hasil Pengetesan

Tidak Baik Sesuai dan Pengujian
Yaitu : (bila diperlukan)
:
d. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor
dan/atau Air Limbah (Black Water)

1) Peralatan Sanitair Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Instalasi Inlet/ Outlet Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Jaringan Pembuangan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

4) Sistem Penampungan Dan Pengolahan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...
e. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan
Kotoran dan Sampah

1) Penampungan Sementara Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dalam Persil Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

f. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan

(Grey Water)

1) Sistem Penangkap Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Talang Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

2) Sistem Penyaluran Air Hujan, Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Rusak Ringan dan Pengujian
Dalam Persil Rusak Sedang (bila diperlukan)
Rusak Berat :

3) Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Tidak Rusak Hasil Pengetesan

Dan/Atau Pembuangan Air Hujan Rusak Ringan dan Pengujian
Rusak Sedang Sesuai (bila diperlukan)
Rusak Berat :

g. Pemeriksaan Penggunaan Bahan

Bangunan Gedung

1) Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Tidak Ada Pengukuran

Berbahaya/Beracun Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

2) Bahan Bangunan yang Menyebabkan Tidak Ada Pengukuran

Efek Silau Dan Pantulan Ada Menggunakan
Yaitu : Sesuai Peralatan

SLF Perumahan Griya Sahabat

Kavling Checklist Kesesuaian Kondisi Faktual
Dengan Rencana Teknis Dan Gambar
D 12A Hasil Pengukuran Kondisi
Komponen Pemeriksaan Terbangun Keterangan
Faktual
Tidak Sesuai, yaitu
No Sesuai
: ...

4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN

a. Pemeriksaan Ruang Gerak
Dalam Bangunan Gedung
1) Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi 5 orang
Sesuai
b. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang
1) Temperatur Ruang 30 oC
2) Kelembaban Ruang 40 %

c. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam

Bangunan Gedung

1) Pandangan dari Dalam Ruang ke Tdk Mengganggu

Luar Bangunan Mengganggu Sesuai
Yaitu :

2) Pandangan dari Luar Bangunan Tdk Mengganggu

Mengganggu Sesuai
Yaitu :

5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN

a. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal
Antar ruang/ Antar bangunan
1) Kondisi Bukaan Pintu
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 80 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

b. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana

Bangunan Gedung
1) Toilet
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 70 x 200
Arah Bukaan : ke dalam

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:
2) Tempat Sampah
- Pengukuran Dimensi dan Arah Bukaan Dimensi : 150 x 200
Arah Bukaan : ke luar

- Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Tidak Rusak

Rusak Ringan
Rusak Sedang
Rusak Berat

- Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Hasil Pengetesan

Dengan Rencana Teknis Dan Sesuai dan Pengujian
Gambar Terbangun (bila diperlukan)
:

SLF Perumahan Griya Sahabat