LAPORAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG
KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUANGAN KELAS 3 UNIT DI KABUPATEN KAMPAR
PROVINSI RIAU

PEKERJAAN
PENYUSUNAN DOKUMEN LAIK FUNGSI BANGUNAN GEDUNG KELAS 3 UNIT MILIK PAK
RAJA HASRIADI.

KONSULTAN INSPEKSI :
 SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

No. Surat Pernyataan : 001/SLF.DH/IX/2022

Tanggal : 12 September 2022

Pada Hari Ini Senin, Tanggal Dua Belas, Bulan September, Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan dibawah ini, Penyedia jasa Konsuldan Perencancanaan,
Pengawasan, bangunan gedung:

a. Nama Penanggung Jawab : HASRUR SIDIK

b. Nama Perusahaan/Instansi teknis : PT. DHUHA KARYA

Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada

1. Bangunan Gedung
a. Fungsi Utama : Bangunan Gedung Sekolah 3 Unit
b. Fungsi Tambahan :-
c. Jenis Bangunan Gedung : Bangunan Gedung Sekolah
d. Nama Bangunan Gedung : Bangunan Gedung Sekolah
e. Nomor Pendaftaran Bangunan Gedung : -
2. Lokasi Bangunan Gedung
a. Kampung :-
b. Kelurahan/Desa : Kijang Makmur.
c. Kecamatan : Tapung Hilir
d. Kabupaten/Kota : Kampar
e. Provinsi : Riau
f. Alamat Lokasi : Jl. Pattimura – RT.010, RW.003.
3. Permohonan
a. Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi :
b. Perpanjangan Sertifikasi Laik Fungsi :
c. Perpanjangan Ke :

Dengan ini menyatakan bahwa

1. Persyaratan administratif : Lengkap

2. Persyaratan Teknis
a. Fungsi bangunan Gedung : Layak
b. Peruntukan : Sesuai
c. Tata Bangunan : Sesuai
d. Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dinyatakan : Laik Fungsi Seluruhnya

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap Daftar Simak Pemeriksaan Kelaikan
Fungsi Bangunan Gedung Terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik
Bangunan Rumah/Pengguna Bangunan Rumah terhadap Bangunan Rumah atau
penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab professional sesuai
dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Kontruksi.

Pekanbaru, 12 September 2022

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi,

Hasrur Sidik
 DAFTAR SIMAK KELAIKAN FUNGSI

Diperiksa Oleh OPD yang membidangi

Bangunan Gedung Tanggal : 12 September 2022 Nomor : 001/SLF.DH/IX/2022

DATA UMUM BANGUNAN

1 Fungsi Bangunan : Bangunan Gedung Sekolah 3 Unit di Kabupaten Kampar Provinsi Riau.
2 Nomor IMB : - Tanggal :
3 Alamat : Jl. Pattimura RT.010 RW. 003
Kelurahan : Kijang Makmur. Kecamatan :
Kabupaten : Kampar. Provinsi : Riau
4 Luas Tanah : 577,5 m2 Luas Bangunan : 192 m2
5 Tipe Konstruksi : Beton Tembok Baja Kayu Lainnya
6 Jumlah Lantai : 2 ( Dua )
7 Bangunan Utama : Ruko 3 Unit 2 Lantai
8 Uraian Renovasi : Tidak Ada

A. DAFTAR SIMAK PENUTUP ATAP

Lokasi Bangunan:Jl. Pattimura RT.010 RW. 003 Desa Kijang Makmur Kec. Tapung Hilir.
Bagian:Pekerjaan Penutup Atap
Area:Penutup Bangunan
Tahun Pembangunan:2021
5 Metode Pemasangan : Alat Berat √ Dilekatkan Fabrikasi Lainnya
6l Kerusakan Tidak Ada Keci Sedang Besar
Kegagalan Pemasan gan √

Melepuh Bocor √
Pecah / retak
√
Bubungan
√

Kondisi Keseluruhan : Kurang 10 Tahun Sedang √ Baik Sangat Baik

Estimasi Sisi Manfaat :
Kesimpulan : Berdasarkan hasil survey / tinjauan lapangan penutup atap dengan konstruksi baja baja ringan telah di pasang sesuai dengan gambar rencana

10Pemeriksa : Tanggal 12 Sept 2022

( HASRUR SIDIK )
B. DAFTAR SIMAK LIST PLANK
1 Lokasi Bangunan Bagian : Jl. Pattimura RT.010 RW. 003 Desa Kijang Makmur Kec. Tapung Hilir.
2 Panjang : Posisi bagian bawah atap ( Fungsi sebagai aksesories dan konstruksi )
3 Tahun Pembangunan Bahan Bangunan
: 74 mKerusakan
4 : 2021
5 :
6
Papan √ Buatan Pabrik Lainnya
Tidak Ada
Kecil Sedang Besar
√
Meletus, Robek Sambungan Lepas Pengancing Lepas Pealing Paint
Keropos
√

Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

Estimasi Sisi Manfaat : 1 ( Satu ) Tahun
Kesimpulan :
Bagian bawah atap ditutupi dengan lisplank, dengan material GRC, finishing cat. Material dan spesifikasi telah di pasang sesuai dengan gambar
Disamping fungsi berfungsi sebagai aksesories juga sebagai konstruksi
menahan susunan kaso agar tidak bergeser dan item pekerjaan ini telah dilaksanakan

10Pemeriksa : Tanggal 12 Sept 2022

( HASRUR SIDIK )
C. DAFTAR SIMAK KERANGKA ATAP
1 Lokasi : Jl. Pattimura RT.010 RW. 003 Desa Kijang Makmur Kec. Tapung Hilir
2 Bagian : Konstruksi rangka atap (baja ringan fabrikasi)
3 Area : Rumah Tempat Tinggal Usaha 3 unit 2 Lantai di Kabupaten Kampar Provinsi Riau.
4 Tahun Pembangunan : 2021
Fabrikasi
5 Metode Pemasangan : Alat Berat √ Dilekatkan Lainnya
Pabrik
6 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Retak √

Sambungan √

Lapuk / Karatan √

Lengkungan √

Lainnya

7 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

8 Estimasi Sisi Manfaat
9 Kesimpulan
: 10 ( Sepuluh ) Tahun
: Pekerjaan Rangka atap menggunakan baja ringan, berdasarkan hasil survey telah dipasang sesuai dengan spesifikasi
yang ditawarkan pengembang.
Konstruksi rangka atap bahan fabrikasi lebih tahan dibandingkan dengan konstruksi kayu, ketahanan konstruksi
berdasarkan cara pemasangan dan desain konstruksi.

10 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
D. DAFTAR SIMAK LANGIT - LANGIT / PLAFOND
1 Lokasi Perumahan : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang ng.
Mutu
2 Bagian : Posisi pemasangan pada langit - langit / plafond rumah
3 Tinggi Rata - Rata : 3,7 m'
4 Tahun Pembangunan : 2021
5 Jenis Bahan : √ Dipasang Menutup Lainnya
6 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedan Besar
g
Melengkung √

Sambungan √

Retak / Pecah √

Longgar / Tidak rapi √

Lepas √

Lain - Lain

7 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

8 Estimasi Sisi Manfaat : 1 ( satu ) Tahun
9 Kesimpulan : Material plafond adalah gypsum dan UPV, berdasarkan survey lapangan telah dipasang seluruh bagian rumah dan sesuai
dengan gambar kerja spesifikasi bangunan yang ditawarkan

10 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
E. DAFTAR SIMAK DINDING LUAR
1 Lokasi : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang ng.
Mutu
2 Bagian : Dinding bagian luar bangunan
3 Tinggi Dinding : 3,35 m
4 Tahun Pembangunan : 202
1
5 Bahan Bangunan : √ Batu bata Batako Batu bata dan batako

Dinding Kayu / Batako Lainnya

6 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedan Besar
g
Mirin √
g

Reta √
k

Melepuh √

Pecah / Rapuh √

Dinding keramik lepas √

lainnya

7 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

8 Estimasi Sisi Manfaat : 10 ( Sepuluh ) Tahun
9 Kesimpulan : Dinding rumah / bangunan memakai batu bata secara keseluruhan. Pemasangan dan material bata telah dipasang
sesuai gambar rencana dan perlu perapian / finishing acian di haluskan pada posisi yang belum rapi.

10 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret

2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
F. DAFTAR SIMAK DINDING DALAM
1 Bangunan : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung.
2 Ruangan : Dalam / pembatas ruang dalam rumah
3 Tinggi rata - rata : 3,35 m
4 Tahun Pembangunan : 2021
5 Jenis bahan : √ Dipasang Menutup Lainnya
6 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Mirin √
g

Retak √

Melepuh √

Pecah / Rapuh √

Dinding keramik lepas √

lainnya

7 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

8 Estimasi Sisi Manfaat : 20 ( Dua Puluh ) Tahun
9 Kesimpulan : Dinding rumah / bangunan memakai batu bata secara keseluruhan. Pemasangan dan material bata telah dipasang
Sesuai gambar rencana dan perlu perapian / finishing acian di haluskan pada posisi yang belum rapi.

10 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
G. DAFTAR SIMAK PINTU DAN JENDELA
1 Bangunan : Rumah Tempat Tinggal Usaha 3 unit 2 Lantai di Kabupaten Kampar Provinsi Riau.
2 Tahun Pembangunan : 2021
3 Ukuran : Kayu Meranti
4 Type : √ Pintu √ Jendela Ventilasi Lainnya
5 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Pecah √

Retak & Sobek √

Kabut Kaca √

Pemasangan kaca buruk √

Kaca tidak cocok √

Kerusakan cat √

Keropos √

Sambungan Longgar √

6 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

7 Estimasi Sisi Manfaat : 10 ( Sepuluh ) Tahun
8 Kesimpulan : Kusen pada perumahan menggunakan material kayu meranti sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi
yang ditawarkan, dalam hal ini perlu finishing perapian.

9 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
H. DAFTAR SIMAK LANTAI
1 Bangunan : Rumah Tempat Tinggal Usaha 3 unit 2 Lantai di Kabupaten Kampar Provinsi Riau.
2 Tahun Pembangunan Jenis Ubin: 2021
3 Ukuran Keramik : Keramik Standar
4 Kerusakan : Keramik 40 x 40 cm
5

Tidak Ada Kecil Sedang Besar

Letusan Retak / Pecah Lepas √
Keropos
√

√
Tidak rata / miring

Lain - lain

Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

Estimasi Sisi Manfaat : 20 ( Dua Puluh ) Tahun
Kesimpulan :
Finishing lantai rumah keramik standar 40 x 40 cm, telah dipasang diseluruh lantai rumah.
Pemasangan sesuai dengan gambar rencana dan spesifikasi yang ditawarkan.

9Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
I. DAFTAR SIMAK KOLOM DAN BALOK
1 Lokasi : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung.
2 Tahun Pembangunan : 2021
3 Tinggi rata - rata : 3,5 m Ukuran kolom 20 x 30 cm, balok 20 x 40 cm, sloof 20 x 40 cm
4 Bahan Bangunan : √ Beton Jendela Ventilasi Lainnya
5 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Kelurusan √

Letusan Struktur √

Letusan Permukaan √

Melengkung √

Retak / patah √

Penurunan Landasan √

Lain - Lainnya √

6 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

7 Estimasi Sisi Manfaat
8 Kesimpulan
: 20 ( Dua puluh ) Tahun
: Konstruksi gedung menggunakan kolom praktis 15 x 15 cm pada pertemuan dinding bata, balok sebagai
Pengaku kolom 20 x 30 cm dan sloof dengan ukuran 20 x 40 cm balok lantai Uk. 20/40cm dan plat lantai t:12cm.
Besi yang digunakan dapat di lihat pada gambar as- built drawing.
telah terpenuhi.

9 Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
J. DAFTAR SIMAK PONDASI
Lokasi
Tahun Pembangunan : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung. 2021
Panjang : 13,5 m'
Bahan Bangunan :
:

Pancang √ Sumuran Beton √ Batu / Batu Bata

Baja Lainnya
5Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Retak / Pecah Patah √
Penurunan pondasi
√
Sarang pasir / kerikil
√

Lain - Lain

Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

Estimasi Sisi Manfaat
Kesimpulan
: 20 ( Dua puluh ) Tahun
:
Pondasi yang digunakan / terpasang adalah sumuran dia. 1,2m kedalaman 4m, rolak bata penempatannya sesuai dengan gambar
rencana, pada sudut pertemuan dinding yang berfungsi untuk kekokohan struktur rumah. Konstruksi
hanya cocok untuk bangunan 2 Lantai dengan penutup atap menggunakan kuda-kuda baja ringan.

9Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer

K. DAFTAR SIMAK SUMUR BOR

1 Lokasi : Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung.
: 2021
2 Tahun Pembuatan Kedalaman Kerusakan
3 : 25 m
4 Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Bocor Pipa Air Berbau √
Lain - Lainnya
√

Kondisi Keseluruhan : Kurang 10 ( Sepuluh ) Sedang Tahun √ Baik Sangat Baik

Estimasi Sisi Manfaat :
Kesimpulan : Untuk kebutuhan air bersih memakai sumur bor, dengan kedalaman tertentu ( Pencapaian air bersih ) yang telah disepakati.

8Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer
L. DAFTAR SIMAK SISTEM INSTALASI LISTRIK / PENERANGAN
1Bangunan / Lokasi: Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung.

2 Jenis Pengendali : √ Otomatis Manual Suram Lainnya

3 Tahun Pembuatan : 2021
4 Kondisi Keseluruhan : Kurang Sedang √ Baik Sangat Baik

Estimasi sisi manfaat : 5 ( Lima ) Tahun

Kesimpulan : Untuk sarana penerangan telah di pasang oleh pihak pimilik bangunan sesuai dengan gambar rencana ( instalasi,
stop kantak).

7Pemeriksa : Tanggal 21 Maret 2022

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT, Ip.M )

Structure Engineer

N. DAFTAR SIMAK SISTEM SEPTIC TANK - SP

Lokasi: Jl. Raya Pekanbaru - Bangkinang RT.02 RW. 04 Dusun Palutan Desa Padang Mutung.
Ukuran Tangki (gal): 1,2 x 3,98 m
Tahun Pembuatan: 2021
Jarak dengan sumur: 15 m
5 Jenis Tangki : Beton fiberglass √ Batu bata Lainnya
6 Estimasi Sisi Manfaat : 20 ( Dua Puluh ) Tahun
7 Kerusakan Tidak Ada Kecil Sedang Besar
Tersumbat √

Penutup Rusak √

Bocor √

Retak √

Lain - Lainnya

8 Kesimpulan :
Untuk kebutuhan pembuatan septic tank telah dilakukan oleh pihak pemilik bangunan. Dan pemilik bangunan juga telah mebuat bak sampah posi
Pembuatan Septic tank dengan jarak yang aman 15 m dari sumur bor. Ukuran septic tank 1,2 x 3,98 m kedalaman 1,5 m

Tanggal 21 Maret 2022

10 Pemeriksa :

( MHD. FIKRI ADZAINI, ST, MT,

Structure Engineer