Anda di halaman 1dari 71

_

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN KELAIAKAN

LAPORAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN
BANGUNAN GEDUNG (SLF)
UNTUK PEMENUHAN PERSAYARATAN PERSETUJUAN
BANGUNAN GEDUNG

BANGUNAN GEDUNG AGEN LPG


PT. YANA SALUYU PRIMA
Kp Perawan 025/003, Desa Lengkongjaya, Kecamatan Cigalontang
Kabupaten Tasikmalaya

PENYEDIA JASA KAJIAN TEKNIK BANGUNAN GEDUNG


KABUPATEN TASIKMALAYA
2022
KATA PENGANTAR

Buku Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan (SLF) ini merupakan


Laporan dari hasil Pekerjaan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan (SLF) Bangunan
Gedung Agen LPG. Secara garis besar Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan
ini terdiri dari 4 bab yang meliputi :
- Pendahuluan
- Tahapan dan Metodologi Pelaksanaan Pekerjaan
- Hasil Pemeriksaan dan Analisa Kelaikan Bangunan
- Kesimpulan dan Rekomendasi
Kami berharap laporan ini telah memuat semua materi sesuai dengan
persyaratan yang telah ditetapkan. Namun demikian, saran-saran untuk
penyempurnaan laporan ini sangat kami harapkan dan perhatikan, sehingga dapat
menjadi bahan masukan yang berarti bagi pelaksanaan sertifikat laik fungsi (SLF).

Tasikmalaya, 03 Agustus 2022


DAFTAR
ISI

BAGIAN 1 PENDAHULUAN...............................................................................................1

1.1 Pendahuluan............................................................................................................. 1

1.2 Maksud dan Tujuan.................................................................................................. 1

1.2.1 Maksud.............................................................................................................. 1

1.2.2 Tujuan................................................................................................................ 1

1.3 Profil Bangunan........................................................................................................ 1

1.4 Dasar Hukum............................................................................................................ 2

1.5 Kegiatan yang Akan Dilaksanakan...........................................................................3

1.6 Batasan Kegiatan...................................................................................................... 5

1.7 Indikator Keluaran..................................................................................................... 5

1.7.1 Indikator Keluaran (Kualitatif).............................................................................5

1.7.2 Keluaran ( Kuantitatif ).......................................................................................6

1.7.3 Tempat Pelaksanaan Pengerjaan....................Error! Bookmark not defined.

1.8 Sistematika Pembahasan.........................................................................................6

BAGIAN 2 TAHAPAN DAN METODE PEMERIKSAAN KELAIKAN GEDUNG..................7

2.1 Pemeriksaan Kelayakan Bangunan..........................................................................7

2.2 Tahapan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung........................................7

2.3 Metode yang dilakukan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung.................7

2.4 Penyelenggara Bangunan Gedung...........................................................................8

2.5 Tata Cara Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi............................................................12

BAGIAN 3 HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISIS KELAIKAN BANGUNAN.................24

3.1 Pemeriksaan Tata Bangunan..................................................................................24

3.1.1 Peruntukan Bangungan Gedung......................................................................24

3.1.2 Intensitas Bangunan Gedung...........................................................................27

3.1.3 Pengendafian Dampak Lingkungan.................................................................29

3.2 Pemeriksaan Keandalan Bangunan.................................................................30

3.2.1 Keselamatan bangunan gedung;.....................................................................30


3.2.2 Kesehatan bangunan gedung;.......................................................................32

3.2.3 Kenyamanan bangunan gedung;...............................................................33

3.2.4 Kemudahan bangunan gedung..........................................................................34

BAGIAN 4 KESIMPULAN DAN REKOMENDASI.............................................................35

4.1 Kesimpulan........................................................................................................... 35

4.2 Rekomendasi.......................................................................................................... 42

Lampiran
1. Daftar Simak Pemeriksaan Kondisi Kelaikan Kondisi Bangunan Gedung
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Peruntukan Banaunan Gedung Sesuai Kondisi Faktual...................................24
Tabel 3.2 Intensitas Bangunan Gedung Tempat Praktek Bidan.......................................28
Tabel 3.3 Arsitektur Bangunan Gedung.........................................................................28
Tabel 3.4 Pengendafian Dampak Lingkungan.................................................................29
Tabel 3.5 Pengamatan Persyaratan Aspek Keselamataan Bangunan Gedung..........30
Tabel 3.6 Pengamatan Persyaratan Aspek Kesehatan Bangunan Gedung.........................32
Tabel 3.7 Kenyamanan bangunan gedung.................................................................33
Tabel 4.1 Kesimpulan hasilanalisis kondisi bangunan gedung........................................35
DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Pada Umumnya.......................10
Bagan 2.2 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Khusus.....................................11
Bagan 2.3 Tata Cara Penertiban SLF untuk Bangunan Gedung Baru.......................15
Bagan 2.4 Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada
(Eksisting) dan Memiliki IMB......................................................................................... 16
Bagan 2.5 Bagan Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada
(Eksisting) dan Belum Memiliki IMB.............................................................................17
Bagan 2.6 Bagan Tata Cara Perpanjang SLF Bangunan Gedung..............................18
Bagan 2.7 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru
berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret yang Dilakukan Oleh
Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF.....................................................19
Bagan 2.8 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
yang Telah Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF.........................................................20
Bagan 2.9 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
yang Belum Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF........................................................21
Bagan 2.10 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
untuk Perpanjangan SLF............................................................................................... 22
Bagan 2.11 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
Pascabencana................................................................................................................ 23
BAGIAN 1
PENDAHULUAN.

1.1 Pendahuluan

Bangunan gedung sebagai tempat manusia dalam melakukan kegiatannya,


mempunyai peran yang sangat penting dalam pembentukan watak, perwujudan
produktivitas, serta jatidiri. Selain itu juga bangunan gedung berfungsi sebagai tempat
manusia melakukan kegiatannya, baik untuk hunian atau tempat tinggal, keagamaan,
usaha, sosial budaya maupun kegiatan khusus.

Dalam menjamin kelangsungan dan peningkatan kehidupan serta penghidupan


penghuninya serta mewujudkan bangunan gedung yang fungsional, andal, serta
seimbang, serasi, dan selaras dengan lingkungannya, perlu adanya suatu pengaturan
yang menjamin kelayakan bangunan gedung, terlebih bangunan tersebut bersifat publik
yang mana melibatkan banyak orang didalamnya, sehingga kelaikan fungsi gedung
sangat penting untuk menghindari hal – hal yang tidak di inginkan.

1.2 Maksud dan Tujuan


1.2.1 Maksud
Maksud kegiatan Pemeriksaan/Audit Kelaikan Bangunan Gedung (SLF) PT.
Sinar Abadi Gasindo adalah untuk melakukan pemeriksaan awal terhadap persyaratan
administrasi maupun teknis kelaikan bangunan gedung, untuk selanjutnya dapat ditindak
lanjuti oleh Pemerintah Kabupaten Bandung Barat dalam melakukan Pemeriksaan/Audit
kelaikan bangunan gedung yang lebih lengkap.
1.2.2 Tujuan

1. Terlaksananya pemeriksaan kelaikan bangunan gedung, pengamatan visual, ditinjau


dari persyaratan administrasi teknis.
2. Terindikasikannya tingkat kelaikan dan rekomendasi upaya perbaikan dalam rangka
penerbitan Sertifikat Laik Fungsi.
3. Terciptanya bangunan gedung yang layak sesuai yang diamanatkan dalam UU No.
28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung dan sesuai dengan peraturan
pelaksanaannya PP No. 36 Tahun 2005 di daerah.

1.3 Profil Bangunan

Profil bangunan yang diperiksa yaitu sebagai berikut ini.


Nama Bangunan : Bangunan Agen Gas 3Kg Bersubsidi PT. Yana Saluyu Prima
Alamat bangunan : Kampung Perawan 025/003, Desa Lengkongjaya, Kec
Cigalontang, Kab Tasikmalaya
Jenis Konsultasi : Bangunan Gedung dengan Pertelaan
Posisi koordinat : -7.360398S 108.080521E
Fungsi bangunan : Bangunan Usaha
Klasifikasi kompleksitas : Bangunan sederhana 1 lantai

1
Ketinggian bangunan : 3,5 m2
Jumlah Lantai bangunan : 1 lantai
Luas total bangunan : 78 m2
Status Hak Atas Tanah : Hak Milik

1.4 Dasar Hukum

1. UU No. 28 Tahun 2002 tentang Bangunan Gedung menyatakan bahwa pengaturan


bangunan gedung bertujuan untuk :

 Mewujudkan bangunan gedung yang fungsional dan sesuai dengan tata


bangunan gedung yang serasi dan selaras dengan lingkungannya;

 Mewujudkan tertib penyelenggaraan bangunan gedung yang menjamin kelaikan


teknis bangunan gedung dari segi keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan
kemudahan;

 Mewujudkan kepastian hukum dalam penyelenggaraan bangunan gedung.

2. PP No. 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang No. 28


Tahun 2005 tentang Bangunan Gedung, Pasal 16 ayat (1) menyatakan bahwa
kelaikan bangunan gedung adalah keadaan bangunan gedung yang memenuhi
persyaratan keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan bangunan
gedung sesuai dengan kebutuhan fungsi yang telah ditetapkan
3. PP No. 36 Tahun 2005 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang No. 28
Tahun 2005 tentang Bangunan Gedung, Pasal 119 dengan berlakunya peraturan
ini maka dalam jangka waktu paling lambat 5 (lima) tahun bangunan gedung
yang telah di dirikan sebelum dikeluarkannya Peraturan Pemerintah ini wajib
memiliki sertifikat laik fungsi.
4. Memperhatikan hal tersebut di atas serta yang di isyaratkan dalam UU No. 28
Tahun 2002 dan PP No. 36 Tahun 2005 perlu dilakukan tindak lanjut kondisi
tersebut, dalam bentuk pemeriksaan kelaikan bangunan gedung untuk
mengetahui, tingkat kelaikan sebagai dasar alat pertimbangan lebih lanjut dalam
menerbitkan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung oleh Pemerintah
Kabupaten.
5. Permen PU No. 24/PRT/M/2008 tentang Pedoman Teknis Pemeliharaan dan
Perawatan Bangunan Gedung.
6. Permen PU NO. 25/PRT/2007 Tentang Pedoman Sertifikat Laik Fungsi
Bangunan Gedung.
7. Permen PUPR No. 11/PRT/M/2018 Tentang Tim Ahli Bangunan Gedung,
Pengkaji Teknis dan Penilik Bangunan.
8. Permen PUPR No. 19/PRT/M/2018 Tentang Penyelenggaraan Izin Mendirikan
Bangunan Gedung dan Sertifikat Laik Fungsi Bangunan Gedung Melalui
Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektonik.

2
9. Permen PUPR No. 22/PRT/M/2018 tentang Pembangunan Bangunan Gedung
Negara.
1.5 Kegiatan yang Akan Dilaksanakan
1. Mempelajari dan menggunakan Model Teknis Pemeriksaan Kelaikan Bangunan
Gedung, dan melakukan penyesuaian terhadap aspek teknis seperti yang
diamanatkan dalam Permen PU No. 29/PRT/M/2006.
2. Penyedia jasa agar membuat formulir untuk pengecekan komponen bangunan,
sekurang-kurangnya berisi :
a. Data Umum

 Nama Bangunan

 Lokasi/Alamat

 Fungsi

 Luas/Jumlah Lantai

 Pemilik

b. Data Penunjang

 Tahun Pembangunan

 Sejarah kepemilikan, kerusakan, dan fungsi bangunan gedung

 Perencana

 Kontraktor

 Pengawas

 Gambar Bangunan

 Nomor IMB

 Data Arsitektur

 Permen PU 26/PRT/2008 (Perencana Arsitektur & Elektrikal)

 Standar penyandang cacat Permen PU 30/PRT/2006 (Perencana


Arsitektur).
 Permen PU Nomor 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman Teknis
Fasilitas dan Aksesibditas pada Bangunan Gedung dan
Lingkungan.
c. Data Struktur

 Tata Cara Perencanaan Ketahanan Gempa untuk Rumah dan


Gedung SNI 1726;2012
 SNI 1727:2013 Beban minimum untuk perancangan bangunan
gedung dan struktur lain.
 Tata Cara Perhitungan Struktur Beton untuk Bangunan Gedung SNI
2847; 2013

3
d. Data Utilitas

 Permen PU 26/PRT/2008 (Perencana Arsitektur & Elektrikal)

 Permen PU no 26/PRT/M/2008 Tentang persyaratan Teknis Sistem


Proteksi Kebakaran Pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
 Undang-Undang RI No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan.
Secara umum pemeriksaan kelaikan bangunan gedung dilakukan dengan cara
pengamatan visual kondisi fisik bangunan terhadap komponen Arsitektur, Struktur, Utilitas
dan pemenuhan fasilitas Aksesibilitas bagi penyandang cacat. Untuk pemeriksaan struktur
beton pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan hammer test.
Untuk pemeriksaan utilitas bangunan pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
infrared thermographic thermal imaging radiometers. Setiap komponen pemeriksaan wajib
disiapkan gambar rencana atau as built drawings untuk kebutuhan pemeriksaan
dilapangan. Bila gambar yang dimaksud tidak tersedia, Konsultan wajib membuat gambar
sesuai dengan kebutuhan.
1. Arsitektur

a. Menyiapkan gambar-gambar arsitektur yang diperlukan.

b. Menyiapkan formulir isian data lapangan.

c. Periksa dan cara kondisi fisik komponen arsitektur, sesuai formulir yang telah
dibuat.
2. Struktur

a. Menyiapkan gambar-gambar struktur yang diperlukan.

b. Menyiapkan formulir isian data lapangan.

c. Periksa dan catat kondisi fisik komponen struktur.

3. Utilitas

a. Menyiapkan gambar-gambar utilitas gedung, seperti : utilitas plumbing, sistem


penghawaan buatan, penerangan buatan, transportasi verlikal (lif, eskalator),
jaringan listrik, jaringan komunikasi, sanitasi, dan peralatan lain yang menunjang
fungsi bangunan gedung.
b. Menyiapkan formulir isian data lapangan.

c. Periksa dan catat komponen utilitas yang ada baik di dalam maupun di luar.

d. Menyiapkan (gambar-gambar prasarana dan sarana kebakaran pada bangunan


gedung seperti: hidran, sprinkler, tangga darurat, d1l, sesuai dengan Permen PU
No. 26/PRT/M/2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem Prototipe Kebakaran
Pada Bangunan Gedung dan Lingkungan
e. Menyiapkan formulir Isian data Lapangan.

f. Perangkat dan cara komponen prasarana dan sarana kebakaran.

4
g. Menyiapkan gambar-gambar aksesibilitas penyandang cacat pada bangunan
gedung sesuai dengan Permen PU Nomor 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman
Teknis Fasilitas dan Aksesibditas pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
h. Menyiapkan rekomendasi elemen aksesibilitas yang dipersyaratkan untuk
gerdung.
1.6 Batasan Kegiatan
1. Pemeriksaan di utamakan pada :

 Bangunan Gedung Negara/Kantor Pemerintahan.

 Bangunan Komersil (pabrik dan ruko).

 Bangunan Gedung pelayanan umum.


(Contoh: rumah sakit, hotel, pusat perbelanjaan, terminal, stasiun, bandara)
2. Pemeriksaannya dilakukan dengan Cara pengamatan visual terhadap komponen
Arsitekitur, Struktur, dan Utilitas
3. Untuk pemeriksaan struktur beton, pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
hammer test.
4. Pemeriksaan kelayakan bangunan dilakukan pada komponen :
a) Arsitektur
Pemeriksaan, arsitektur dilaksanakan pada finishing bangunan baik yang
berada pada bagian dalam bangunan gedung, maupun yang berada pada
bagian luar bangunan gedung, mencakup :

 Fungsi bangunan gedung terhadap kesesuaian peruntukan lahan.

 Interior, antara lain: finishing Lantai/selubung bangunan, dinding, pintu,


plafond, jendela, kaca dan mebeul terpasang.
b) Struktur
Evaluasi dilakukan terhadap sistem struktur, pondasi, kolom, balok, dinding,
core, shear-wall, plafond dan atap.
c) Utilitas/Mekanikal dan Elektrikal

d) Evaluasi dilakukan terhadap sistem transportasi vertikal (STV), sistem transportasi


vertical eskatator, sistem utilitas plambing (air bersih, air kotor dan limbah, dan air
hujan), sistem utilitas listrik sistem utilitas tata udara, sistem utilitas penangkal
petir, sistem utilitas komunikasi dan tata suara, sistem pembuangan sampah, dan
sistem BAS (Building Automatic System)
e) Persyaratan Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran, Evaluasi dilakukan
pada sistem proteksi pasif dan aktif yang terdapat pada obyek bangunan gedung,
termasuk pemeriksaan terhadap peralatan pemadam kebakaran, material
insulator kebakaran.
f) Aksesibilitas penyandang cacat, Evaluasi dilakukan terhadap elemen

5
aksesiblitas yang terdapat pada bangunan gedung, sesuai dengan ketentuan
pada Permen PU No. 30/ PRT/M/2006 tentang
1.7 Indikator Keluaran
1.7.1 Indikator Keluaran (Kualitatif)

1. Pemilihan bangunan gedung diprioritaskan kepada bangunan gedung yang sudah


memiliki IMB dan memiliki kelengkapan gambar rencana atau As Built Drawings
(gambar dapat diperoleh dari pemilik bangunan gedung maupun instant pemerintah
terkait);
2. Meningkatnya kinerja pembinaan teknis bangunan gedung di daerah; Meningkatkan
kelaikan bangunan gedung dan perlengkapannya dalam menunjang fungsi bangunan
gedung dan tercapainya unsur-unsur keselamatan, kenyamanan, kesehatan,
komunikasi dan mobilisasi di dalam bangunan gedung tersebut.
3. Mengurangi kegagalan struktur yang diikuti oleh runtuhnya sebagian atau seluruh
gedung dan mengurangi dampak yang di timbulkan akibat bencana alam seperti
angin kencang, gempa, tanah longsor, perubahan fungsi dan sebagainya.
4. Terbinanya aparat Pemerintah Daerah dalam persiapan menyongsong pemberlakuan

SLF.
1.7.2 Keluaran ( Kuantitatif )

Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan audit kelaikan bangunan gedung PT. Sinar
Abadi Gasindo berupa laporan pemeriksaan kelaikan bangunan gedung (SLF).

1.8 Sistematika Pembahasan

Sistematika penyusunan Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung (SLF) PT. Sinar
Abadi Gasindo ini disusun menjadi 4 Bagian yang berisikan sebagai berikut :
BAGIAN 1 PENDAHULUAN
Pada bab 1 ini dibahas tentang latar belakang, maksud, tujuan, indikator keluaran,
metode pelaksanaan, tempat pelaksanaan, sistematika pembahasan.
BAGIAN 2 METODOLOGI PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pada bab 2 akan dibahas tentang metodologi pelaksanaan pekerjaan Pemeriksaan
Kelaikan Gedung.
BAGIAN 3 HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISA
Pada bab 3 akan dibahas mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap
bangunan gedung PT. Sinar Abadi Gasindo berdasarkan teknis arsitektur, struktur dan
mekanikal elektrikal ,plumbing dan membahasa tentang penilaian kelaikan bangunan
berdasarkan hasil survei lapangan dan pembahasan hasil survei.
BAGIAN 4 KESIMPULAN DAN SARAN

6
BAGIAN 2
TAHAPAN DAN METODE PEMERIKSAAN KELAIKAN GEDUNG

2.1 Pemeriksaan Kelayakan Bangunan


Secara umum pemeriksaan kelaikan bangunan gedung dilakukan dengan Cara
pengamatan visual kondisi fisik bangunan terhadap komponen Arsitektur, Struktur,
Utilitas, Kebakaran dan pemenuhan fasilitas aksesibilitas bagi penyandang cacat.
Untuk pemeriksaan struktur beton pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan
hammer test. Untuk pemeriksaan instalasi bangunan pemeriksaan dilakukan dengan
menggunakan alat pemantau suhu ruangan dan alat lainnya yang diperlukan.
Setiap komponen pemeriksaan wajib disiapkan gambar rencana atau as built
drawings untuk kebutuhan pemeriksaan dilapangan. Bila gambar yang dimaksud tidak
tersedia, konsultan wajib membuat gambar sesuai dengan kebutuhan.
Pada pemeriksaan kelaiakan Gedung Bangunan Usaha ( Gedung Agen LPG ) terdapat
beberapa tahapan dan metode yang dilakukan, yaitu sebagai berikut:

2.2 Tahapan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung

1.Melakukan pemeriksaan kelengkapan dokumen;


2.Melakukan pemeriksaan kesesuaian antara gambar Bangunan Gedung terbangun
(asbuilt drawings), IMB/PBG, dan kondisi Bangunan Gedung dengan Standar
Teknis,
3.Melakukan analisis dan evaluasi hasil pemeriksaan kesesuaian antar gambar
Bangunan Gedung terbangun (as-built drawings), IMB/PBG, dan kondisi Bangunan
Gedung dengan Standar Teknis Bangunan Gedung; dan
4.Menyusun laporan hasil pemeriksaan dan rekomendasi kelaikan fungsi Bangunan
Gedung.

2.3 Metode yang dilakukan dalam pemeriksaan kelaikan bangunan gedung

1. Pengamatan langsung
Bangunan gedung diamati secara langsung untuk mengetahui kondisi nyata
dilapangan. Pengecekan antara kesesuaian kondisi nyata dilapangan dengan dokumen
administrasi, gambar as built drawing, dan spesifikasi yang dipersyaratkan, serta
identifikasi kerusakan yang perlu diperbaiki.

2. Pengujian
Pengujian berfungsi untuk mendapatkan data yang diperlukan sebagai proses
identifikasi lebih mendalam terhadap suatu hal yang diamati.

a. Uji kualitas beton


Kualitas beton pada struktur bangunan menggunakan hammer test,

7
b. Uji suhu dan kelembaban ruangan Alat yang digunakan untuk mengukur
suhu dan kelembaban .
3. Wawancara

Wawancara dilakukan kepada pemilik pengurus bangunan gedung Bangunan Usaha


untuk mengetahui berbagai data pendukung yang diperlukan.

2.4 Penyelenggara Bangunan Gedung


Proses penyelenggaraan bangunan gedung secara garis besar dibagi menjadi dua
bagian yaitu bangunan gedung pada umunnya dan bangunan gedung tertentu.
Adapun lebih jelasnya proses penyelenggaraan bangunan gedung dapat dilihat pada
diagram alir gambar 2.1 dan 2.2. berikut ini :

8
Bagan 2.1 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Pada Umumnya

10
Bagan 2.2 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Khusus

11
2.5 Tata Cara Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi
Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung yang diberikan oleh pemerintah kota untuk
bangunan gedung fungsi khusus, kepada pemilik/pengguna bangunan gedung meliputi:

- Penerbitan SLF untuk pertama kali; dan

- Perpanjangan SLF selanjutnya.


Dalam proses pemberian SLF bangunan gedung pemerintah kota, pemerintah derah
dan pemerintah provinsi untuk bangunan gedung fungsi khusus, harus melaksanakan
dengan prinsip pelayanan prima, serta tidak ada pungutan biaya.
1. Penyelenggaraan Bangunan Gedung

a. Lingkup penyelenggaraan bangunan gedung penyelenggaraan bangunan


gedung sebagai satu kesatuan sistem dalam pelaksanaan urusan wajib
pemerintahan di bidang bangunan gedung meliputi: pembangunan,
pemanfaatan, pelestarian, dan pembongkaran bangunan gedung.
b. Pengendalian penyelenggaraan bangunan gedung pengendalian
penyelenggaraan bangunan gedung dilakukan dengan:

 Penerbitan IMB;

 Penerbitan SLF bangunan gedung, perpanjangan SLF bangunan gedung;


dan

 Persetujuan Rencana Teknis Pembongkaran (RTB) bangunan gedung.

c. Sertifkat Laik Fungsi Bangunan Gedung SLF bangunan gedung diberikan untuk
bangunan gedung yang telah selesai dibangun dan telah memenuhi persyaratan
kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
2. Prinsip-prinsip Pemberian SLF Bangunan Gedung
Pemberian SLF bangunan gedung sebagai satu kesatuan sistem dengan penerbitan
IMB harus mengikuti prinsip-prinsip:
a. Pelayanan Prima
Proses pemeriksaan kelaikan fungsi, persetujuan, penerbitan SLF bangunan
gedung, dan perpanjangan SLF bangunan gedung dilaksanakan dengan waktu
proses yang singkat sesuai dengan kompleksitas teknis bangunan gedung; dan
b. Tanpa Pungutan Biaya
SLF bangunan gedung sebagai keterangan yang menyatakan bahwa
pelaksanaan pembangunan bangunan gedung telah memenuhi persyaratan dan
ketentuan dalam IMB untuk dapat dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya,
sehingga tidak dikenakan biaya lagi.
3. Persyaratan Penerbitan SLF Bangunan Gedung
SLF bangunan gedung diberikan dengan persyaratan meliputi:
a. Pemenuhan Persyaratan Administratif

12
1. Pemeriksaan pada proses penerbitan SLF bangunan gedung untuk menilai
pemenuhan persyaratan administratif meliputi:
a) Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen status hak
atas tanah;
b) Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam IMB, dan/atau
dokumen status kepemilikan bangunan gedung yang semula telah
ada/dimiliki; dan
c) Kepemilikan dokumen IMB.

2. Pemeriksaan Pada Proses Perpanjangan SLF Bangunan Gedung Untuk Menilai


Pemenuhan Persyaratan Administratif Meliputi:
a) Kesesuaian data aktual dan/atau adanya perubahan dalam dokumen status
kepemilikan bangunan gedung berdasarkan pada perubahan kepemilikan;
b) Kesesuaian data aktual (terakhir) dan/atau adanya perubahan dalam
dokumen status kepemilikan tanah; dan
c) Kesesuaian data aktual (terakhir) dan/atau adanya perubahan data dalam
dokumen IMB berdasarkan antara lain adanya pemecahan IMB atas
permohonan pemilik.
b. Pemenuhan Persyaratan Teknis

1. Pemeriksaan dan Pengujian Pada Proses Penerbitan SLF Bangunan Gedung


Untuk Menilai Pemenuhan Persyaratan Teknis Meliputi:
a) Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen pelaksanaan
konstruksi bangunan gedung termasuk as built drawings, pedoman
pengoperasian dan pemeliharaan/perawatan bangunan gedung, peralatan
serta perlengkapan mekanikal dan elektrikal bangunan gedung (manual), dan
dokumen ikatan kerja;
b) Pengujian/test di lapangan (on site) dan/atau di laboratorium untuk aspek
keselamatan, kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan, pada struktur,
peralatan, dan perlengkapan bangunan gedung, serta prasarana bangunan
gedung pada komponen konstruksi atau peralatan yang memerlukan data
teknis yang akurat; dan
c) Pengujian/test sebagaimana dimaksud pada butir b.1) b) dan b.1) c)
dilakukan sesuai dengan pedoman teknis dan tata cara pemeriksaan
kelaikan fungsi bangunan gedung.
2. Pemeriksaan Dan Pengujian Pada Proses Perpanjangan SLF Bangunan Gedung
Untuk Menilai Pemenuhan Persyaratan Teknis Meliputi:
a. Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen laporan hasil
pemeriksaan berkala, laporan pengujian struktur, peralatan, dan
perlengkapan bangunan gedung, serta prasarana bangunan gedung, laporan

13
hasil perbaikan dan/atau penggantian pada kegiatan perawatan, termasuk
adanya perubahan fungsi bangunan gedung, intensitas, arsitektur bangunan
gedung, dan dampak lingkungan yang ditimbulkan;
b. Pengujian/test di lapangan (on site) dan/atau di laboratorium untuk aspek
keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan, pada struktur,
peralatan dan perlengkapan bangunan gedung, prasarana bangunan gedung
pada struktur, komponen konstruksi bangunan gedung dan peralatan yang
memerlukan data yang akurat, termasuk adanya perubahan fungsi bangunan
gedung, peruntukan dan intensitas, arsitektur bangunan gedung, serta
dampak lingkungan yang ditimbulkan;dan
c. Pengujian/test sebagaimana dimaksud dalam butir b) dilakukan sesuai
dengan pedoman teknis dan tata cara pemeriksaan kelaikan fungsi
bangunan gedung.
d. Lingkup dan metode pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung

a) Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Meliputi:

1. Pemeriksaan pemenuhan persyaratan administratif sebagaimana


dimaksud pada butir A.3.a. Pemeriksaan mengidentifikasikan
kelengkapan, keabsahan, dan kebenaran/kesesuaian data dalam
dokumen.
2. Pemeriksaan pemenuhan persyaratan teknis sebagai mana dimaksud
pada butir A.3.b. Pemeriksaan meliputi pemenuhan persyaratan tata
bangunan, dan persyaratan keandalan bangunan gedung. Tata cara
pemeriksaan pemenuhan persyaratan tata bangunan, dan persyaratan
keandalan bangunan gedung meliputi persyaratan keselamatan,
kesehatan, kenyamanan, dan kemudahan, lebih rinci diatur dalam
pedoman teknis kelaika.

14
Bagan 2.3 Tata Cara Penertiban SLF untuk Bangunan Gedung Baru

15
Bagan 2.4 Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Eksisting) dan Memiliki IMB

16
Bagan 2.5 Bagan Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Eksisting) dan Belum Memiliki IMB

17
Bagan 2.6 Bagan Tata Cara Perpanjang SLF Bangunan Gedung

18
Bagan 2.7 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret yang
Dilakukan Oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF

19
Bagan 2.8 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret yang Telah Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF

20
Bagan 2.9 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret yang Belum Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF

21
Bagan 2.10 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret untuk Perpanjangan SLF

22
Bagan 2.11 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret Pascabencana

23
BAGIAN 3
HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISIS KELAIKAN BANGUNAN

Pada bagian ini akan dipaparkan hasil pemeriksaan kelaiakan Bangunan Usaha dan
analisisnya berdasarkan pengamatan langsung, pengujian dan wawancara.
Pemeriksaan pemenuhan Standar Administrasi dan Teknis kelaikan fungsi gedung
sebagaimana tercantum pada PP No. 16 Tahun 2021 pasal 215 terbagi menjadi 2 bagian
yaitu persyaratan tata bangunan serta keandalan bangunan.

3.1 Pemeriksaan Tata Bangunan

Pemeriksaan ketentuan tata bangunan meliputi:


3.1.1 Peruntukan Bangungan Gedung
Pengamatan peruntukan bangunan meliputi fungsi bangunan gedung,
pemanfaatan ruang dalam, dan pemanfaatan ruang luar.
Tabel 3.1
Peruntukan Banaunan Gedung Sesuai Kondisi Faktual
N Variabel yang Dokumentasi
O Diamati
1 Fungsi Bangunan Tampak Depan Bangunan
Gedung : Fungsi
bangunan
eksisting adalah
bangunan usaha
( Agen LPG )

24
Tampak Samping Bangunan

2 Pemanfaatan ruang R.Tamu


dalam :
Ruang dalam
bangunan
difungsikan untuk
R. Tamu, Ruang
Ibadah , dan
Toilet .

Ruang Tempat Ibadah

25
Toilet

3 Pemanfaatan Ruang Parkir


ruang luar : Ruang
luar difungsikan
untuk teras , Parkir
, Penyimpanan
Gas , tempat
Wudhu

Teras

Penyimpanan Gas

26
Tempat Wudhu

Sumber Dokumentasi Lapangan :


3.1.2 Intensitas Bangunan Gedung
Aspek yang diamati berkaitan dengan intensitas bangunan gedung meliputi luas
lantai dasar bangunan, jumlah lantai bangunan, tinggi bangunan, daerah hijau
dalam persil, sempadan bangunan, jarak antar bangunan. Untuk data intensitas
bangunan secara mendetail akan diuraikan pada tabel berikut :

Tabel 3.2
Intensitas Bangunan Gedung

27
No Variabel Penilaian Keterangan

1 Luas total bangunan gedung Berdasarkan hasil pengukuran


dilapangan luas total bangunan gedung
M2

2 Ketinggian bangunan gedung Bangunan ini mempunyai tinggi 3.5meter


sampai ringbalk
3 Jarak bebas bangunan Jarak sempadan bangunan dari as jalan
a) Jarak sempadan jalan sampai badan bangunan terluar kurang
lebih 6 meter. status jalan ini adalah
jalan Nasional
Sempadan ba.ngunan terhadap jalan
adalah sesuai,
4 Jarak antar bangunan gedung - jarak dengan bangunan sebelah kanan
6 meter

- Untuk bangunan sebelahn kIri


merupakan TPU (Tempat
Pemakaman Umum)

c. Arsitektur Bangunan Gedung


Tabel 3.3 Arsitektur Bangunan Gedung

No Variabel Penilaian Keterangan

1 Persyaratan penampilan Dokumentasi


bangunan gedung

Tampak penampilan bangunan gedung


dari arah depan dan samping lumayan
cukup baik
2 Persyaratan tata ruang dalam Secara pengamatan visual tata ruang
bangunan gedung dalam bangunan gedung secara
kenyamanan ruang gerak ,hubungan
antar ruang , kondisi dalam ruang sudah
cukup baik dengan adanya pasilitas
penunjang toilet untuk keperluan
pengguna
3 Persyaratan keseimbangan, Dokumentasi
keserasian dan keselarasan

28
bangunan gedung dengan
lingkungannya

Kondisi bangunan yang tidak terlalu


tinggi , tidak mengahalangi bangunan
gedung lainnya, tidak adanya pagar pada
bangunan yang dapat menghalangi,
menghasilkan bangunan terlihat masih
bisa menjaga dengan lingkungan
sekitarnya

3.1.3 Pengendalian Dampak Lingkungan


Pengendalian dampak lingkungan meliputi:
Tabel 3.4 Pengendafian Dampak Lingkungan

No Variabel Penilaian Keterangan

1 Tinggi ( peil ) Pekarangan Dokumentasi

Untuk Peil Pekarangan dibuat Tinggi


Sesuai Karena peruntukan Usaha yang
dikhawatirkan rawan pencurian

2 Pemanfaatan ruang sempadan Dokumentasi


bangunan

29
Sempadan bangunan di gunakan dan di
manfaatkan sebagai lahan parker yang
cukup luas.

3.2 Pemeriksaan Keandalan Bangunan

Pemeriksaan ketentuan keandalan bangunan gedung meliputi:


3.2.1 Keselamatan bangunan gedung;
Persyaratan keselamatan suatu bangunan gedung harus memenuhi
beberapa macam persyaratan, yaitu sebagai berikut :
Tabel 3.5 Pengamatan Persyaratan Aspek Keselamataan Bangunan Gedung

No Variabel Penilaian Keterangan

1 Struktur bangunan gedung Untuk struktur bangunan ini memakai


pondasi batubelah namun tidak nampak
terlihat karena tertutup oleh tanah,untuk
dinding menggunakan bata ringan dan
tutup menggunakan plester dan acian.
Untuk dari Kekuatan Struktur bangunan
karena sudah dilakukan uji Hammer
Test
Dokumentasi

2 Proteksi bahaya kebakaran Adanya sistem proteksi yang


menimbulkan kebakaran pada bangunan
gedung
Dokumentasi

30
3 Sistem Penangkal petir Tidak terdapat sistem penangkal petir
pada bangunan gedung

Disarankan untuk menyediakan


penangkal petir pada bangunan gedung

4 Sumber Listrik Sumber listrik utama di suplai langsung


dari PLN
Dikumentasi

5 Panel Listrik Tidak di temukan panel listrik secara


khusus
6 Instalasi Listrik Kondisi kelistrikan ada pada kondisi
yang baik
Dokumentasi

7 Jalur Evakuasi Tidak ditemukanya jalur evakuasi

8 Rambu Peringatan Adanya rambu peringatan larangan


Dokumentasi

Sumber : Hasil Pengamatan Langsung Dilapangan

31
3.2.2 Kesehatan bangunan gedung;
Persyaratan kesehatan suatu bangunan gedung harus memenuhi macam -
macam persyaratan, yaitu persyaratan dibawah ini.
Tabel 3.6
Pengamatan Persyaratan Aspek Kesehatan Bangunan Gedung

No Variabel Penilaian Keterangan

1 Sistem pencahayaan dan terdapat ventilasi udara ,lampu


penghawaan penerangan dan kaca terbuka pada
depan bangunan , menghasilkan untuk
penghawaan dan pencahayaan cukup
baik

Dokumentasi

2 Sumber air bersih Sumber air bersih sesuai karena kualitias air
sangat bersih dan tidak berbau

3 Air kotor dan limbah Untuk pembuangan air kotor dan air limbah
dari closet di alirkan menggunakan pipa pada
septictank yang terletak di samping
bangunan
Dokumentasi

32
4 Sistem persampahan Tidak ditemukan system
persampahan secara khusus pada
bangunan gedung

5 Air hujan Sistem pembuangan air hujan dari atap


bangunan di alirkan pada kesamping
bangunan karena merupakan area
persawan dan drainase
6 Material Bangunan Tidak terdapat material khusus pada
bangunan yang dapat membahayakan
bagi kesehatan

Sumber : Hasil Pengamatan Langsung Dilapangan

3.2.3 Kenyamanan bangunan gedung;


Persyaratan kenyamanan suatu bangunan gedung harus memenuhi 4
persyaratan, yaitu persyaratan jumlah pengguna atau batas okupansi,
kenyamanan kondisi udara dalam ruang, kenyamanan pandangan, dan
kenyamanan getaran dan kebisingan.
Tabel 3.7 Kenyamanan bangunan gedung

No Variabel Penilaian Keterangan

1 Jumlah pengguna/Batas okupansi Untuk pengguna pada bangunan


berjumlah 4 orang ,sehingga tidak begitu
terdapat kepadatan pada area bangunan
gedung dengan ukuran bangunan yang
ada ,batas okupansi 4 orang

2 Kenyamanan kondisi udara dalam - Kondisi udara dalam ruang cukup baik
ruang bangunan

- Terdapat ventilasi udara pada dalam


bangunan karena menggunakan
jendela bounveinlight

Dokumentasi

33
3 Kenyamanan pandangan Tidak adanya pagar pada bangunan
gedung ,letak bangunan berada pada sisi
jalan ramai membuat pandangan dari
dalam maupun luar cukup nyaman dan
baik
4 Getaran dan kebisingan Tidak di temukan adanya getaran dan
kebisingan pada bangunan gedung

3.2.4 Kemudahan bangunan gedung.

1. Fasilitas dan aksesibilitas hubungan ke, dari, dan di dalam bangunan gedung,
Pemeriksaan bukaan pintu sebagai fasilitas asksesibiltas, dimaksudkan
untuk memeriksa ada tidaknya bukaan pintu yang dapat mengganggu
lalu lintas operasional antar ruang. Hasilpemeriksaan menunjukan bukaan
pintu sudah sesuai dan tidak menyebabkan hambatan sehingga sesuai
dengan spesifikasi teknik.
2. Kelengkapan prasaran dan sarana dalam pemanfaatan bangunan gedung.
Prasarana dan sarana bangunan Usaha saat ini terdiri dari area area parkir
(bagian samping), toilet , T. Wudhu , Tempat Penyimpanan Gas

34
BAGIAN 4
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pada bagian ini akan dipaparkan kesimpulan dari hasil pembahasan dan analisis
beserta rekomendasi yang perlu dilakukan untuk menciptakan kondisi bangunan
gedung yang lebih baik.

4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan dan analisis pada Bagian 3, maka dapat
disimpulkan berbagai hal yang disajikan pada tabel berikut:
Tabel 4.8
Kesimpulan hasil analisis kondisi bangunan gedung

A. Pemeriksaan ketentuan tata bangunan


Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
A. Pemeriksaan ketentuan tata bangunan
A .1.Keseuaian FungsiBangunan - Laik/sesuai ketentuan
pemanfaatan gedung teknis
bangunan Pemanfaatan setiap - Laik/sesuai ketentuan
gedung ruang dalam teknis
terhadap fungsi bangunan gedung
bangunan Pemanfaatan ruang Laik/sesuai ketentuan
gedung luar pada persil teknis
bangunan gedung
A.2.Kesesuaian Luas lantai dasar - Laik/sesuai ketentuan
intensitas bangunan gedung teknis
bangunan Luas dasar - -
gedung basemen
Luas total lantai - Laik/sesuai ketentuan
bangunan gedung teknis
Jumlah lantai - Laik/sesuai
bangunan gedung ketentuan teknis
Jumlah lantai - -
basemen
Ketinggian - Laik/sesuai ketentuan
bangunan gedung teknis
Luas daerah hijau - Laik/sesuai ketentuan
dalam persil teknis
Jarak sempadan - Laik/sesuai ketentuan
bangunan gedung teknis
terhadap jalan,
sungai, relkereta
api, dan/atau jalur
tegangan tinggi

35
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Jarak bangunan - Laik/sesuai ketentuan
gedung dengan teknis
batas persil
Jarak antar - Laik/sesuai
bangunan gedung ketentuan teknis
A.3.Pemenuhan Penampilan Bentuk bangunan Laik/sesuai ketentuan
persyaratan bangunan gedung gedung teknis
arsitektur Bentuk denah Laik/sesuai ketentuan
bangunan gedung teknis
bangunan Tampak bangunan Laik/sesuai
gedung, ketentuan teknis
Bentuk dan penutup Laik/sesuai
atap bangunan ketentuan teknis
gedung
Profil, detail, material, Laik/sesuai
dan warna bangunan ketentuan teknis

Batas fisik atau Laik/sesuai


pagar pekarangan ketentuan teknis
Kulit atau selubung Laik/sesuai
bangunan ketentuan teknis
Tata ruang dalam Kebutuhan ruang Laik
bangunan gedung utama
Bidang-bidang Laik
dinding
Dinding-dinding Laik
penyekat
Pintu atau jendela Laik
Tinggi ruang Laik
Tinggi lantai dasar Laik
Ruang rongga atap Laik
Penutup lantai Laik
Penutup langit- Iangit Laik

Keseimbangan, Tinggi (peil) Laik/sesuai dengan


keserasian, dan pekarangan ketentuan teknis
keselarasan Ruang terbuka Laik
dengantingkungan hijau pekarangan
bangunan gedung Pemanfaatan ruang Laik
sempadan bangunan

Daerah hijau Laik


bangunan
Tata tanaman Laik

36
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Tata perkerasan Laik
pekarangan
Sirkulasi manusia Laik
dan kendaraan
Jalur utama Laik
pedestrian
Perabot lanskap -
(lansecape
furniture)
Pertandaan Laik
(signage)
Pencahayaan ruang Laik,sudah
Juar bangunan mencukupi untuk
gedung pencahayaan luar
Bangunan padamalam
hari

A.4. Pemenuhan - - Laik,


Persyaratan
pengendalian
dampak
lingkungan
B. Pemeriksaan Keandalan Bangunan Gedung
B.1.Keselamatan System struktur - Laik
bangunan gedung bangunan gedung
System proteksi - Laik
kebakaran
System proteksi petir - Direkomendasikah agar
disediakan system
proteksi petir,

System instalasi - Laik,


lisfrik
Jalur eva·kuasi - Laik
(mean of gress)
B.2.Kesehatan Sistem Ventilasi alami Laik/sesuai dengan
bangunan gedung penghawaan dan/atau mekanis ketentuan teknis
System pengkondisian
udara

Kadar polutan udara


dalam ruangan

System Pencahayaan alami Laik

37
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
pencahayaan Pencahayaan buatan Laik
atau artifisial

Tingkat luminansi Laik


System utilitas Air bersih Laik
Pembuangan air kotor Laik
dan/atau air limbah

Pembuangan kotoran Laik


dan sampah

Pengelolaan air Laik


hujan
Penggunaan bahan Kandunganbahan Laik
bangunan gedung berbahaya atau
beracun

Efek silau dan Laik


pantulan
Efek peningkatan suhu Laik

B.3 Kenyamanan Ruang Gerak dalam Jumlah pengguna dan Laik


Bangunan bangunan gedung batas penghunian
Gedung ( occupancy )
bangunan gedung

Kapasitas rata – rata Laik


letak prabot

Kondisi udara dalam - Laik


ruang

Pandangan dari dank - Laik


e dalam bangunan
gedung

Kondisi getaran dan - Laik


kebisingan dalam
bangunan gedung

B.3 Kemudahan Fasilitas aksebilitas - Laik


Bangunan Gedung hubungan ke, dari dan
di dalam bangunan
gedung

38
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Sistem sirkulasi vertikal - -

Kelengkapan dan - Laik


prasarana dan sarana
dalam pemanfaatan
bangunan gedung

B. Hasil Pemeriksaan Hammer Test


PENGUJIAN KUAT TEKAN BETON
DENGAN HAMMER TEST

Nama
Proyek : HAMMER TEST Tangal uji : 3-08-2022
Nama
Lokasi : Depo Gas LPG Tipe alat : HAMMER
Alamat : Merk Matest
Lokasi : Jl. Perawan rt.025/rw.003 Desa Lengkongjaya, C.380

Kec. Cigalontang Kab. Tasikmalaya Benda uji : Kolom

Mutu Mutu Beton


Bagian Bacaan Arah K
No. Uji Beton f'c Rata-rata Ket
Struktur Ukuran Tembakan (kg/cm2)
(MPa) (MPa)

A B C F G
1 22 12,0
2 26 17,0
3 26 17,0
4 30 22,0
5 30 22,0
KOLOM 1 18,70 225
6 28 20,0
7 30 22,0
8 18 15,0
9 29 21,0
10 27 19,0
1 34 29,0
KOLOM 2 2 28 20,0 22,80 275
3 28 20,0

39
4 39 38,0
5 30 22,0
6 24 15,0
7 34 29,0
8 28 20,0
9 18 15,0
10 28 20,0

1 29 21,0
2 32 26
3 24 15,0
4 28 20,0
KOLOM 3 5 32 26 23,50 283
6 28 20,0
7 32 26
8 30 26,0
9 34 29,0
10 32 26
1 24 15,0
2 32 26
3 28 20,0
4 26 17
5 30 26,0
KOLOM 4 20,10 242
6 26 17
7 29 21,0
8 29 21,0
9 29 21,0
10 26 17

40
41
4.2 Rekomendasi
Untuk mengatasi berbagai hal yang pertu dilakukan perbaikan, maka diajukan
rekomendasi seperti berikut ini.
Rekomendasi 1:

Jenis Pemasalahan Finishing Pagar bagian samping luar bangunan


Lokasi Area Samping bangunan
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan finishing (Plester dan Acian),


2. Pengecatan dengan cat exterior berkualitas baik,

42
Jenis Pemasalahan Perbaikan atap yang rusak
Lokasi Area atap
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan perbaikan atap yang rusak

Jenis Pemasalahan Pembabatan rumput liar


Lokasi Area halaman
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan pembabatan rumput liar

43
Jenis Pemasalahan Lumut di atap
Lokasi Atap bangunan
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan pengecatan ulang

Jenis Pemasalahan Keretakan di dinding


Lokasi Area dinding bangunan
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan pengupasan acian kemudian di acian kembali

44
Jenis Pemasalahan Kotor di lantai keramik
Lokasi Area semua lantai keramik bangunan
Dokumentasi

Rekomendasi 1. Dilakukan pembersihan/pengepelan di area semua lantai


keramik

BANGUNAN GEDUNG INI DINYATAKAN LAIK FUNGSI


Sesuai hasil pemeriksaan kelaikan fungsi yang dilakukan oleh pengkaji teknis
/ unit teknis pengelola bangunan gedung yang bersertifikat sebagaimana
termuat dalam laporan pemerikasaan kelaikan fungsi bangunan gedung
terlampir

PENYEDIA JASA TEKNIK


TENAGA AHLI

GUGI DONERUS

45
DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN KELAIKAN BANGUNAN GEDUNG
NAMA BANGUNAN : Bangunan Agen Gas 3Kg Bersubsidi
ALAMAT : Kp. Perawan Rt. 025 Rw. 003 Desa Lengkongjaya, Kec
Cigalontang , Kab Tasikmalaya , Jawa Barat
FUNGSI BANGUNAN : Bangunan Usaha
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Sampel Ruang Dalam ke … Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil Bangunan Usaha □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

1. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung


Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Dalam ke … Visual Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. R. tamu Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
2. R. Ibadah Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
3.Toilet Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

2. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung


Sampel Ruang Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Dalam ke … Visual Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Parkir Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
2. Teras Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
3.Tempat Wudhu Hasil … □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

B. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung


1. Luas Dasar Lantai Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil ………… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

2. Luas Total Lantai Bangunan


Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

3. Jumlah Lantai Bangunan


Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil 1 Lantai □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
4. Ketinggian Bangunan
Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil 3,5 Meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

5. Luas Daerah Hijau


Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil ………… m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

6. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi


Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Jarak Sempadan Jalan Hasil 10 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Jarak Sempadan Sungai Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Jarak Sempadan Rel Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Kereta Api
Jarak Sempadan Jalur Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai
Tegangan Tinggi
yaitu…

7. Jarak Bangunan Gedung dengan Batas Persil


Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Jarak Bangunan dengan Hasil m □ Sesuai □ Tidak Sesuai
Batas Kiri
yaitu…
Jarak Bangunan dengan Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai Berbatasan dengan
Batas Kanan
yaitu… Sawah
Jarak Bangunan dengan Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai Berbatasan dengan
Batas Belakang
yaitu… Sawah

8. Jarak Antar Bangunan


Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Jarak dengan Bangunan 1 Hasil m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Rumah Warga
Jarak dengan Bangunan 2 Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Jarak dengan Bangunan 3 Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
dst Hasil … m □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …

C. Pemeriksaan Penampilann Bangunan Gedung


1. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2. Profil, Detail, dan Material Bangunan
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Dinding retak
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Plafon rusak
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

3. Batas Fisik atau Pagar Pekarangan


Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4. Kulit atau Selubung Bangunan


Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

D. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung


1. Kebutuhan Ruang Utama
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Sesuai Kebutuhan Teknis

2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Retakan dinding
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Kaitan jendela
rusak
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

5 Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ke… Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1 Hasil 3. meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…
2 Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…
3 Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…

6 Tinggi Lantai Dasar


Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil 30cm □ Sesuai □ Tidak Sesuai Ketinggian sampai
yaitu… lantai keramik

7 Ruang Rongga Atap


Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8 Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Keramik 30 x 30
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
9 Penutup Langit – langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Terjadi
kerusakan di
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
langit-langit
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

E. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan


1. Tinggi (Pell) Pekarangan
Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil 2.8 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan


Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan


Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…

4. Daerah Hijau Bangunan


Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…

5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Tata Perkerasan Pekarangan


Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Manusia
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
Sirkulasi □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
Kendaraan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

8. Perabot Landscape ( Landscape Furniture )


Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

9. Pertandaan ( Signage )
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

10. Pencahayaan Ruang Luar Pencahayaan Gedung


Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
II. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEANDALAN GEDUNG

PEMER1KSAAN PERSYARATAN KESELAMATAN

A. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung


1. Pondasi ( Apabila Dapat Diamati )
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : … Tidak dapat
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu … diamati
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Kolom
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : … Kolom
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu … Utama dan
□ Rusak Sedang Praktis
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Balok Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

5. Rangka Atap
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : … Baja Ringan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

B. Pemeriksaan Sistem Proteksi bahaya kebakaran


1. Alat Pemadam Api Ringan
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil : …
□ Tersedia □ Tidak Sesuai yaitu …
2 □ Tidak Tersedia □ Sesuai Hasil : …
□ Tersedia □ Tidak Sesuai yaitu …
C. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir
1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Hantaran Penangkal Petir


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
D. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … Dari Sumber PLN 3 Paket
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Instalasi Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

Pemeriksaan Persyaratan Kesehatan


A. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
5. Ventilasi Alami
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

6. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

7. Sistem Pengkondisian Udara


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

B. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan


1. Sistem Pencahayaan Alami
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … Kusen Jendela dan Pintu dari
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu … Almunium dengan Full Kaca
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Pencahayaan Buatan


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
C. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum
1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … Disalurkan dengan Pipa PVC
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Kualitas Air Bersih/Minum


Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Kondisi Kualitas Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… (Apabila Diperlukan)
1 □ Baik □ Tidak Baik yaitu… Hasil : …

2 □ Baik □ Tidak Baik yaitu… Hasil : …

3 □ Baik □ Tidak Baik yaitu… Hasil : …

dst □ Baik □ Tidak Baik yaitu… Hasil : …


D. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dab/atau Air Limbah (Black Water)
1. Perlatan Saniter
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Instalasi Inlet/Outlet


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

3. Sistem Jaringan Pembuangan


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Penampungan dan Pengolahan
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

E. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah


1. Inlet Pembuangan
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Penampungan Sementara dalam Persil


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Pengelolaan dalam Persil
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

F. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)


1. Sistem Penangkapan Air Hujan, Termasuk Talang
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase dalam Persil
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengelolaan,Peresapan dan / Atau Pembuangan Air Hujan
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

G. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung


1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau dan Pantulan


Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

3. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Peningkatan Suhu


Pengukuran Menggunakan Peralatan
□ Tidak Ada □ Ada, yaitu …

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KENYAMANAN


A. Pemeriksaan Ruang Gerak dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Ke… Visual Teknis dan Gambar Terbangun
1 Hasil 4 Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…
2 Hasil … Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…
3 Hasil … Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…

2. Kapasitas dan Tata Letak Perabot


Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Keterangan
Ke… Visual Teknis dan Gambar Terbangun
1 Hasil 4 Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…
2 Hasil … Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…
3 Hasil … Orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu…

B. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruangan


1. Temperatur Ruangan
Sampel Ruangan Ke Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil 27 C
0

2 Hasil ….. 0C
3 Hasil ….. 0C

2. Kelembapan Ruangan
Sampel Ruangan Ke Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil 40 %
2 Hasil ….. %
3 Hasil ….. %

C. Persyaratan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung


1. Pandangan dari Dalam Ruang Ke Luar Bangunan
Sampel Ruangan Ke Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu yaitu…

2. Pandangan dari Luar Bangunan


Sampel Ruangan Ke Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu yaitu…

PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN


A. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Dimensi dan Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Arah Bukaan Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … R,Tamu
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
Arah □ Rusak Berat
Bukaan
Kedalam

2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … R. Ibadah


□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
Arah □ Rusak Berat
Bukaan
Kedalam

2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

B. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai


1. Tangga
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Ram
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

C. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai


1. Toilet
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …

3. Ruang Ibadah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …

4. Ruang Laktasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
5. Ruang Ganti
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …

6. Tempat Sampah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi 1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …

7. Kelengkapan Lainnya
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …

Anda mungkin juga menyukai