LAPORAN PEMERIKSAAN
KELAIKAN
BANGUNAN GEDUNG (SLF)
UNTUK PEMENUHAN PERSAYARATAN PERSETUJUAN
BANGUNAN GEDUNG
BAGIAN 1 PENDAHULUAN...............................................................................................1
1.1 Pendahuluan............................................................................................................. 1
1.2.1 Maksud.............................................................................................................. 1
1.2.2 Tujuan................................................................................................................ 1
4.1 Kesimpulan........................................................................................................... 35
4.2 Rekomendasi.......................................................................................................... 42
Lampiran
1. Daftar Simak Pemeriksaan Kondisi Kelaikan Kondisi Bangunan Gedung
DAFTAR TABEL
Tabel 3.1 Peruntukan Banaunan Gedung Sesuai Kondisi Faktual...................................24
Tabel 3.2 Intensitas Bangunan Gedung Tempat Praktek Bidan.......................................28
Tabel 3.3 Arsitektur Bangunan Gedung.........................................................................28
Tabel 3.4 Pengendafian Dampak Lingkungan.................................................................29
Tabel 3.5 Pengamatan Persyaratan Aspek Keselamataan Bangunan Gedung..........30
Tabel 3.6 Pengamatan Persyaratan Aspek Kesehatan Bangunan Gedung.........................32
Tabel 3.7 Kenyamanan bangunan gedung.................................................................33
Tabel 4.1 Kesimpulan hasilanalisis kondisi bangunan gedung........................................35
DAFTAR BAGAN
Bagan 2.1 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Pada Umumnya.......................10
Bagan 2.2 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Khusus.....................................11
Bagan 2.3 Tata Cara Penertiban SLF untuk Bangunan Gedung Baru.......................15
Bagan 2.4 Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada
(Eksisting) dan Memiliki IMB......................................................................................... 16
Bagan 2.5 Bagan Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada
(Eksisting) dan Belum Memiliki IMB.............................................................................17
Bagan 2.6 Bagan Tata Cara Perpanjang SLF Bangunan Gedung..............................18
Bagan 2.7 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru
berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret yang Dilakukan Oleh
Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF.....................................................19
Bagan 2.8 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
yang Telah Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF.........................................................20
Bagan 2.9 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
yang Belum Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF........................................................21
Bagan 2.10 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
untuk Perpanjangan SLF............................................................................................... 22
Bagan 2.11 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang
Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret
Pascabencana................................................................................................................ 23
BAGIAN 1
PENDAHULUAN.
1.1 Pendahuluan
1
Ketinggian bangunan : 3,5 m2
Jumlah Lantai bangunan : 1 lantai
Luas total bangunan : 78 m2
Status Hak Atas Tanah : Hak Milik
2
9. Permen PUPR No. 22/PRT/M/2018 tentang Pembangunan Bangunan Gedung
Negara.
1.5 Kegiatan yang Akan Dilaksanakan
1. Mempelajari dan menggunakan Model Teknis Pemeriksaan Kelaikan Bangunan
Gedung, dan melakukan penyesuaian terhadap aspek teknis seperti yang
diamanatkan dalam Permen PU No. 29/PRT/M/2006.
2. Penyedia jasa agar membuat formulir untuk pengecekan komponen bangunan,
sekurang-kurangnya berisi :
a. Data Umum
Nama Bangunan
Lokasi/Alamat
Fungsi
Luas/Jumlah Lantai
Pemilik
b. Data Penunjang
Tahun Pembangunan
Perencana
Kontraktor
Pengawas
Gambar Bangunan
Nomor IMB
Data Arsitektur
3
d. Data Utilitas
c. Periksa dan cara kondisi fisik komponen arsitektur, sesuai formulir yang telah
dibuat.
2. Struktur
3. Utilitas
c. Periksa dan catat komponen utilitas yang ada baik di dalam maupun di luar.
4
g. Menyiapkan gambar-gambar aksesibilitas penyandang cacat pada bangunan
gedung sesuai dengan Permen PU Nomor 30/PRT/M/2006 tentang Pedoman
Teknis Fasilitas dan Aksesibditas pada Bangunan Gedung dan Lingkungan.
h. Menyiapkan rekomendasi elemen aksesibilitas yang dipersyaratkan untuk
gerdung.
1.6 Batasan Kegiatan
1. Pemeriksaan di utamakan pada :
5
aksesiblitas yang terdapat pada bangunan gedung, sesuai dengan ketentuan
pada Permen PU No. 30/ PRT/M/2006 tentang
1.7 Indikator Keluaran
1.7.1 Indikator Keluaran (Kualitatif)
SLF.
1.7.2 Keluaran ( Kuantitatif )
Laporan hasil pelaksanaan pemeriksaan audit kelaikan bangunan gedung PT. Sinar
Abadi Gasindo berupa laporan pemeriksaan kelaikan bangunan gedung (SLF).
Sistematika penyusunan Laporan Pemeriksaan Kelaikan Bangunan Gedung (SLF) PT. Sinar
Abadi Gasindo ini disusun menjadi 4 Bagian yang berisikan sebagai berikut :
BAGIAN 1 PENDAHULUAN
Pada bab 1 ini dibahas tentang latar belakang, maksud, tujuan, indikator keluaran,
metode pelaksanaan, tempat pelaksanaan, sistematika pembahasan.
BAGIAN 2 METODOLOGI PELAKSANAAN PEKERJAAN
Pada bab 2 akan dibahas tentang metodologi pelaksanaan pekerjaan Pemeriksaan
Kelaikan Gedung.
BAGIAN 3 HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISA
Pada bab 3 akan dibahas mengenai hasil pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap
bangunan gedung PT. Sinar Abadi Gasindo berdasarkan teknis arsitektur, struktur dan
mekanikal elektrikal ,plumbing dan membahasa tentang penilaian kelaikan bangunan
berdasarkan hasil survei lapangan dan pembahasan hasil survei.
BAGIAN 4 KESIMPULAN DAN SARAN
6
BAGIAN 2
TAHAPAN DAN METODE PEMERIKSAAN KELAIKAN GEDUNG
1. Pengamatan langsung
Bangunan gedung diamati secara langsung untuk mengetahui kondisi nyata
dilapangan. Pengecekan antara kesesuaian kondisi nyata dilapangan dengan dokumen
administrasi, gambar as built drawing, dan spesifikasi yang dipersyaratkan, serta
identifikasi kerusakan yang perlu diperbaiki.
2. Pengujian
Pengujian berfungsi untuk mendapatkan data yang diperlukan sebagai proses
identifikasi lebih mendalam terhadap suatu hal yang diamati.
7
b. Uji suhu dan kelembaban ruangan Alat yang digunakan untuk mengukur
suhu dan kelembaban .
3. Wawancara
8
Bagan 2.1 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Pada Umumnya
10
Bagan 2.2 Bagan Penyelenggaraan Bangunan Gedung Khusus
11
2.5 Tata Cara Penerbitan Sertifikat Laik Fungsi
Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung yang diberikan oleh pemerintah kota untuk
bangunan gedung fungsi khusus, kepada pemilik/pengguna bangunan gedung meliputi:
Penerbitan IMB;
c. Sertifkat Laik Fungsi Bangunan Gedung SLF bangunan gedung diberikan untuk
bangunan gedung yang telah selesai dibangun dan telah memenuhi persyaratan
kelaikan fungsi bangunan gedung sebagai syarat untuk dapat dimanfaatkan.
2. Prinsip-prinsip Pemberian SLF Bangunan Gedung
Pemberian SLF bangunan gedung sebagai satu kesatuan sistem dengan penerbitan
IMB harus mengikuti prinsip-prinsip:
a. Pelayanan Prima
Proses pemeriksaan kelaikan fungsi, persetujuan, penerbitan SLF bangunan
gedung, dan perpanjangan SLF bangunan gedung dilaksanakan dengan waktu
proses yang singkat sesuai dengan kompleksitas teknis bangunan gedung; dan
b. Tanpa Pungutan Biaya
SLF bangunan gedung sebagai keterangan yang menyatakan bahwa
pelaksanaan pembangunan bangunan gedung telah memenuhi persyaratan dan
ketentuan dalam IMB untuk dapat dimanfaatkan sesuai dengan fungsinya,
sehingga tidak dikenakan biaya lagi.
3. Persyaratan Penerbitan SLF Bangunan Gedung
SLF bangunan gedung diberikan dengan persyaratan meliputi:
a. Pemenuhan Persyaratan Administratif
12
1. Pemeriksaan pada proses penerbitan SLF bangunan gedung untuk menilai
pemenuhan persyaratan administratif meliputi:
a) Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam dokumen status hak
atas tanah;
b) Kesesuaian data aktual (terakhir) dengan data dalam IMB, dan/atau
dokumen status kepemilikan bangunan gedung yang semula telah
ada/dimiliki; dan
c) Kepemilikan dokumen IMB.
13
hasil perbaikan dan/atau penggantian pada kegiatan perawatan, termasuk
adanya perubahan fungsi bangunan gedung, intensitas, arsitektur bangunan
gedung, dan dampak lingkungan yang ditimbulkan;
b. Pengujian/test di lapangan (on site) dan/atau di laboratorium untuk aspek
keselamatan, kesehatan, kenyamanan dan kemudahan, pada struktur,
peralatan dan perlengkapan bangunan gedung, prasarana bangunan gedung
pada struktur, komponen konstruksi bangunan gedung dan peralatan yang
memerlukan data yang akurat, termasuk adanya perubahan fungsi bangunan
gedung, peruntukan dan intensitas, arsitektur bangunan gedung, serta
dampak lingkungan yang ditimbulkan;dan
c. Pengujian/test sebagaimana dimaksud dalam butir b) dilakukan sesuai
dengan pedoman teknis dan tata cara pemeriksaan kelaikan fungsi
bangunan gedung.
d. Lingkup dan metode pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung
14
Bagan 2.3 Tata Cara Penertiban SLF untuk Bangunan Gedung Baru
15
Bagan 2.4 Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Eksisting) dan Memiliki IMB
16
Bagan 2.5 Bagan Tata Cara Penertiban SLF Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Eksisting) dan Belum Memiliki IMB
17
Bagan 2.6 Bagan Tata Cara Perpanjang SLF Bangunan Gedung
18
Bagan 2.7 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung Baru berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah Tinggal Deret yang
Dilakukan Oleh Tim Teknis Perangkat Daerah Penyelenggara SLF
19
Bagan 2.8 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret yang Telah Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF
20
Bagan 2.9 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret yang Belum Memiliki IMB Untuk Penerbitan SLF
21
Bagan 2.10 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret untuk Perpanjangan SLF
22
Bagan 2.11 Tata Cara Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung yang Sudah Ada (Existing) berupa Rumah Tinggal Tunggal dan Rumah
Tinggal Deret Pascabencana
23
BAGIAN 3
HASIL PEMERIKSAAN DAN ANALISIS KELAIKAN BANGUNAN
Pada bagian ini akan dipaparkan hasil pemeriksaan kelaiakan Bangunan Usaha dan
analisisnya berdasarkan pengamatan langsung, pengujian dan wawancara.
Pemeriksaan pemenuhan Standar Administrasi dan Teknis kelaikan fungsi gedung
sebagaimana tercantum pada PP No. 16 Tahun 2021 pasal 215 terbagi menjadi 2 bagian
yaitu persyaratan tata bangunan serta keandalan bangunan.
24
Tampak Samping Bangunan
25
Toilet
Teras
Penyimpanan Gas
26
Tempat Wudhu
Tabel 3.2
Intensitas Bangunan Gedung
27
No Variabel Penilaian Keterangan
28
bangunan gedung dengan
lingkungannya
29
Sempadan bangunan di gunakan dan di
manfaatkan sebagai lahan parker yang
cukup luas.
30
3 Sistem Penangkal petir Tidak terdapat sistem penangkal petir
pada bangunan gedung
31
3.2.2 Kesehatan bangunan gedung;
Persyaratan kesehatan suatu bangunan gedung harus memenuhi macam -
macam persyaratan, yaitu persyaratan dibawah ini.
Tabel 3.6
Pengamatan Persyaratan Aspek Kesehatan Bangunan Gedung
Dokumentasi
2 Sumber air bersih Sumber air bersih sesuai karena kualitias air
sangat bersih dan tidak berbau
3 Air kotor dan limbah Untuk pembuangan air kotor dan air limbah
dari closet di alirkan menggunakan pipa pada
septictank yang terletak di samping
bangunan
Dokumentasi
32
4 Sistem persampahan Tidak ditemukan system
persampahan secara khusus pada
bangunan gedung
2 Kenyamanan kondisi udara dalam - Kondisi udara dalam ruang cukup baik
ruang bangunan
Dokumentasi
33
3 Kenyamanan pandangan Tidak adanya pagar pada bangunan
gedung ,letak bangunan berada pada sisi
jalan ramai membuat pandangan dari
dalam maupun luar cukup nyaman dan
baik
4 Getaran dan kebisingan Tidak di temukan adanya getaran dan
kebisingan pada bangunan gedung
1. Fasilitas dan aksesibilitas hubungan ke, dari, dan di dalam bangunan gedung,
Pemeriksaan bukaan pintu sebagai fasilitas asksesibiltas, dimaksudkan
untuk memeriksa ada tidaknya bukaan pintu yang dapat mengganggu
lalu lintas operasional antar ruang. Hasilpemeriksaan menunjukan bukaan
pintu sudah sesuai dan tidak menyebabkan hambatan sehingga sesuai
dengan spesifikasi teknik.
2. Kelengkapan prasaran dan sarana dalam pemanfaatan bangunan gedung.
Prasarana dan sarana bangunan Usaha saat ini terdiri dari area area parkir
(bagian samping), toilet , T. Wudhu , Tempat Penyimpanan Gas
34
BAGIAN 4
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pada bagian ini akan dipaparkan kesimpulan dari hasil pembahasan dan analisis
beserta rekomendasi yang perlu dilakukan untuk menciptakan kondisi bangunan
gedung yang lebih baik.
4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan dan analisis pada Bagian 3, maka dapat
disimpulkan berbagai hal yang disajikan pada tabel berikut:
Tabel 4.8
Kesimpulan hasil analisis kondisi bangunan gedung
35
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Jarak bangunan - Laik/sesuai ketentuan
gedung dengan teknis
batas persil
Jarak antar - Laik/sesuai
bangunan gedung ketentuan teknis
A.3.Pemenuhan Penampilan Bentuk bangunan Laik/sesuai ketentuan
persyaratan bangunan gedung gedung teknis
arsitektur Bentuk denah Laik/sesuai ketentuan
bangunan gedung teknis
bangunan Tampak bangunan Laik/sesuai
gedung, ketentuan teknis
Bentuk dan penutup Laik/sesuai
atap bangunan ketentuan teknis
gedung
Profil, detail, material, Laik/sesuai
dan warna bangunan ketentuan teknis
36
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Tata perkerasan Laik
pekarangan
Sirkulasi manusia Laik
dan kendaraan
Jalur utama Laik
pedestrian
Perabot lanskap -
(lansecape
furniture)
Pertandaan Laik
(signage)
Pencahayaan ruang Laik,sudah
Juar bangunan mencukupi untuk
gedung pencahayaan luar
Bangunan padamalam
hari
37
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
pencahayaan Pencahayaan buatan Laik
atau artifisial
38
Jenis Pemeriksaan Hasil
Pemeriksaan
Bidang Sub-bidang Anak Sub-bidang
Sistem sirkulasi vertikal - -
Nama
Proyek : HAMMER TEST Tangal uji : 3-08-2022
Nama
Lokasi : Depo Gas LPG Tipe alat : HAMMER
Alamat : Merk Matest
Lokasi : Jl. Perawan rt.025/rw.003 Desa Lengkongjaya, C.380
A B C F G
1 22 12,0
2 26 17,0
3 26 17,0
4 30 22,0
5 30 22,0
KOLOM 1 18,70 225
6 28 20,0
7 30 22,0
8 18 15,0
9 29 21,0
10 27 19,0
1 34 29,0
KOLOM 2 2 28 20,0 22,80 275
3 28 20,0
39
4 39 38,0
5 30 22,0
6 24 15,0
7 34 29,0
8 28 20,0
9 18 15,0
10 28 20,0
1 29 21,0
2 32 26
3 24 15,0
4 28 20,0
KOLOM 3 5 32 26 23,50 283
6 28 20,0
7 32 26
8 30 26,0
9 34 29,0
10 32 26
1 24 15,0
2 32 26
3 28 20,0
4 26 17
5 30 26,0
KOLOM 4 20,10 242
6 26 17
7 29 21,0
8 29 21,0
9 29 21,0
10 26 17
40
41
4.2 Rekomendasi
Untuk mengatasi berbagai hal yang pertu dilakukan perbaikan, maka diajukan
rekomendasi seperti berikut ini.
Rekomendasi 1:
42
Jenis Pemasalahan Perbaikan atap yang rusak
Lokasi Area atap
Dokumentasi
43
Jenis Pemasalahan Lumut di atap
Lokasi Atap bangunan
Dokumentasi
44
Jenis Pemasalahan Kotor di lantai keramik
Lokasi Area semua lantai keramik bangunan
Dokumentasi
GUGI DONERUS
45
DAFTAR SIMAK PEMERIKSAAN KELAIKAN BANGUNAN GEDUNG
NAMA BANGUNAN : Bangunan Agen Gas 3Kg Bersubsidi
ALAMAT : Kp. Perawan Rt. 025 Rw. 003 Desa Lengkongjaya, Kec
Cigalontang , Kab Tasikmalaya , Jawa Barat
FUNGSI BANGUNAN : Bangunan Usaha
I. PEMERIKSAAN PERSYARATAN TATA BANGUNAN GEDUNG
A. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung
1. Fungsi Bangunan Gedung
Sampel Ruang Dalam ke … Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1. Hasil Bangunan Usaha □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
2. Bidang-Bidang Dinding
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Retakan dinding
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3. Dinding-Dinding Penyekat
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
4. Pintu/Jendela
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Kaitan jendela
rusak
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5 Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ke… Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
1 Hasil 3. meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…
2 Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…
3 Hasil … meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai
yaitu…
8 Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Keramik 30 x 30
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
9 Penutup Langit – langit
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu … Terjadi
kerusakan di
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
langit-langit
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
5. Tata Tanaman
Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar Terbangun
□ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
9. Pertandaan ( Signage )
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ke… Kerusakan Dengan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
2. Kolom
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : … Kolom
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu … Utama dan
□ Rusak Sedang Praktis
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Balok Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Rangka Atap
Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Penggunaan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Faktual Dengan Non- Material
Rencana Teknis dan Distruktif (Apabila
Gambar Terbangun Diperlukan)
1 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : … Baja Ringan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi … □ Sesuai Hasil : … Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
D. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik
1. Sumber Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : … Dari Sumber PLN 3 Paket
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Panel Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Instalasi Listrik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Pembumian
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
6. Ventilasi Mekanik
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase dalam Persil
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengelolaan,Peresapan dan / Atau Pembuangan Air Hujan
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Pengujian Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Hasil ….. 0C
3 Hasil ….. 0C
2. Kelembapan Ruangan
Sampel Ruangan Ke Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil 40 %
2 Hasil ….. %
3 Hasil ….. %
2. Kondisi Koridor
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Ram
Sampel Pengukuran Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan dan Keterangan
Ke… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian
Kerusakan Rencana Teknis dan Gambar (Apabila Diperlukan)
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil : …
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
3. Ruang Ibadah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
4. Ruang Laktasi
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
5. Ruang Ganti
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
6. Tempat Sampah
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi 1 □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
7. Kelengkapan Lainnya
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Ke… Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis dan Gambar
Terbangun
1 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …
2 Dimensi … □ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai yaitu …