PT BUMI JATI MONGAL PERMAI

DEVELOPER CONTRACTOR CONSULTAN GENERAL TRADING

Kantor : Jl.Raya Mlilir No 09 Mlilir Dolopo Madiun
Telp 0351 364549 Fax 0351 366039

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

No Suratpernyataan : 009/SPPKFGD/KPR/XII/2019
Tanggal : 26 Desember 2019

Pada Hari ini Kamis 26 Desember 2019 yang bertandatangan di bawah ini ,Penyedia jasa
Pengawasan /MK Instansi teknis Pembina Penyelenggara gedung*
a. Nama Penanggung Jawab : Erik IstradaPriatmaji
b. Nama Perusahaan :-
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :
1. Bangunan Gedung
a. Fungsi Utama : RumahTinggal
b. Fungsi Tambahan :-
c. Jenis Bangunan : Kopel
d. Nama Banguan Gedung : PERUMAHAN BUKIT BHAYANGKARA ASRI
e. Nomor pendaftaran
BangunanGedung :-
2. LokasiGedung
a. Kampung : Jatimongal
b. Desa : Bantengan
c. Kecamatan : Wungu
d. Kabupaten : Madiun
e. Provinsi : JawaTimur
f. AlamatLokasi : PERUM BUKIT BHAYANGKARA ASRI
3. Permohonan
a. Penerbitan sertigfikat Laik fungsi :-
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi : -
c. Perpanjangan ke :-
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Persaratana dministratif lengkap :
2. Persaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung : Layak
b. Peruntukan : Sesuai
c. Tata bangunan : Sesuai
d. Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/Laik
fungsi sebagian

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisasi terhadap Daftar Simak pemeriksaan kelaikan Fungsi
Bahan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang di lakukan oleh pemilik/pengguna
yang mengubah sistemdan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainya yang di buktikan
kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat
Laik Fungs iBangunan.
Demikian surat pernyataan inidibuatdengan penuh tanggung jawab profesional.

Madiun15 Desember 2018

Mengetahuai PenyediaJasapengawasan/MK
PT.BUMI JATI MONGAL PERMAI selakupenanggungjawab

AGUS SULTONI SE WAHYU HENDRAWAN S.T

Direktur No Reg: 1.2.201.3.142.31.1896803
 PT BUMI JATI MONGAL PERMAI
DEVELOPER CONTRACTOR CONSULTAN GENERAL TRADING
Kantor : Jl. Raya Mlilir No. 09 Mlilir Dolopo Madiun
Telp 0351 364549 Fax 0351 366039

No. Surat pernyataan : 008/SPPKFGD/KPR/XII/2019

Kampung : Jatimongal
Desa : Bantengan
Kecamatan : Wungu
Kabupaten : Madiun
Provinsi : JawaTimur
AlamatLokasi : PERUM BUKIT BHAYANGKARA ASRI

NO CLUSTER/BLOK/KAVLING LUAS BANGUAN LUAS TANAH

1 H3 36 70
 PT BUMI JATI MONGAL PERMAI
DEVELOPER CONTRACTOR CONSULTAN GENERAL TRADING
Kantor : Jl. Raya Mlilir No. 09 Mlilir Dolopo Madiun
Telp 0351-364549 Fax 0351 366039

SURAT PERNYATAAN PEMERIKSAAN KELAIKAN FUNGSI BANGUNAN GEDUNG

No. Surat pernyataan : 008/SPPKFGD/KPR/XI/2019
Tanggal : 27 Desember 2019

Pada Hari ini Jumat 27 Desember 2019 yang bertandatangan di bawah ini ,Penyedia jasa
Pengawasan /MK Instansi teknis Pembina Penyelenggara gedung*
a. Nama Penanggung Jawab : HERU SISWANTO
b. Nama Perusahaan :-
Telah melaksanakan pemeriksaan kelaikan fungsi bangunan gedung pada :
1. BangunanGedung
a. Fungsi Utama : Rumah Tinggal
b. Fungsi Tambahan :-
c. Jenis Bangunan : Kopel
d. Nama Banguan Gedung : PERUMAHAN BUKIT BHAYANGKARA ASRI
e. Nomor pendaftaran
Bangunan Gedung :-
2. Lokasi Gedung
a. Kampung : Jatimongal
b. Desa : Bantengan
c. Kecamatan : Wungu
d. Kabupaten : Madiun
e. Provinsi : JawaTimur
f. Alamat Lokasi : PERUM BUKIT BHAYANGKARA ASRI
3. Permohonan
a. Penerbitan sertifikat Laik fungsi :-
b. Perpanjangan Sertifikat Laik Fungsi : -
c. Perpanjangan ke :-
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Persyaratan administratif lengkap :
2. Persyaratan teknis
a. Fungsi bangunan gedung : Layak
b. Peruntukan : Sesuai
c. Tata bangunan : Sesuai
d. Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung dinyatakan : Laik fungsi seluruhnya/Laik
fungsi sebagian
Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisasi terhadap Daftar Simak pemeriksaan kelaikan Fungsi
Bahan Gedung terlampir.
Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang di lakukan oleh pemilik/pengguna
yang mengubah system dan/ atau spesifikasi teknis, atau gangguan penyebab lainnya yang di buktikan
kemudian.
Selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus permohonan penerbitan Sertifikat
Laik Fungsi Bangunan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.
Madiun 27 Desember 2019
Mengetahui, Penyedia Jasa pengawasan/MK
PT.BUMI JATI MONGAL PERMAI selaku penanggung jawab

AGUS SULTONI SE HERU SISWANTO

Direktur No Reg: 2.1.022.1.142.31.4113739
 PT BUMI JATI MONGAL PERMAI
DEVELOPER CONTRACTOR CONSULTAN GENERAL TRADING
Kantor : Jl.Raya Mlilir No 09 Mlilir Dolopo Madiun
Telp 0351 364549 Fax 0351 366039

No Suratpernyataan : 008/SPPKFGD/KPR/XI/2019
Kampung : Jatimongal
Desa : Bantengan
Kecamatan : Wungu
Kabupaten : Madiun
Provinsi : JawaTimur
AlamatLokasi : PERUM BUKIT BHAYANGKARA ASRI

NO CLUSTER/BLOK/KAVLING LUAS BANGUAN LUAS TANAH

1 F17 36 70

Madiun 7 Nopember 2019

PenyediaJasapengawasan/MK
selakupenanggungjawab

HERU SISWANTO
No Reg: 2.1.022.1.142.31.4113739