Anda di halaman 1dari 1

Nomor : 016/ CV.

WKP/ VII /2019


Lampiran :

SURAT PERNYATAAN LAIK FUNGSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Widodo Estudadi,ST
Jabatan : Direktur
Dan Atas Nama : CV. Wahana Karya Putratama
Alamat : Jl. Sabuk Alu 121 B Wonosobo
No telp : 0286-324431
Email : wahanakonsultan@gmail.com
Bertindak Untuk : Konsultan Pengkaji Teknis Inspeksi Bangunan Klinik Pratama
AT- TIN

Menyatakan bahwa bangunan Gedung pada Klinik Pratama AT-TIN benar-benar


memenuhi syarat & laik untuk dijadikan fasilitas umum karena memenuhi standart
struktur bangunan & spesifikasi teknis bangunan.

Sesuai dengan kesimpulan berdasarkan analisis terhadap daftar simak pemeriksaan


Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung.

Terlampir surat ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan
pemilik/pengguna yang mengubah sistem dan/atau spesifikasi teknis, atau gangguan
penyebab lainnya yang dibuktikan.

Kemudian, selanjutnya pemilik/pengguna bangunan gedung dapat mengurus


permohonan Sertifikat Laik Fungsi bangunan gedung.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional.

Wonosobo, 16 Juli 2019


CV. WAHANA KARYA PUTRATAMA

Widodo Estudadi,ST
Direktur

Anda mungkin juga menyukai