SURAT PERNYATAAN KELAIKAN FUNGSI

BANGUNAN GEDUNG

Nomor : PS0301-B37/159./
Tanggal : 10 Maret 2021
Lampiran : -

Pada hari ini, 15 Juni 2021 yang bertanda tangan di bawah ini:
□ Penyedia jasa Pengkaji Teknis/Penyedia jasa Pengawas Konstruksi/Penyedia jasa
Manajemen Konstruksi /Perangkat Daerah Penyelenggara SLF Pemerintah Daerah
(coret yang tidak perlu)

Nama perusahaan/instansi : CV SAKTI DESAIN KONSULTAN

Alamat : Jl. Kyai Muntang Komplek Green Harmoni Blok G,
Wonosobo
Telepon : (0286) 323303
Email : saktidesainkonsultan@gmail.com

Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung:

1) Bidang Arsitektur
a) Nama : Nur Muhammad Khasan, S.T
b) Nomor sertifikat keahlian : 1.1.101.2.148.31.1926162
2) Bidang struktur
a) Nama : Goris Toifin, S.T
b) Nomor sertifkat keahlian : 1.2.201.2.148.31.1873566
3) Bidang Utilitas
a) Nama : Yusuf Arifin, S.Ars.
b) Nomor sertifikat keahlian : 2.1.005.3.001.11.250279

Telah melaksanakan Pemeriksaan Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung pada

1) Nama bangunan : 1) Gedung Ruang Kelas SMK Nusantara

2) Gedung Kantor SMK Nusantara

2) Alamat bangunan : Jl. Raya Parakan Wonosobo,
Kepencar, Kertek, Wonosobo
3) Posisi koordinat : -7.350671, 110.011652
4) Fungsi bangunan : Sosial Budaya
5) Klasifikasi kompleksitas : Tidak Sederhana
6) Ketinggian bangunan : 1) 12 Meter
2) 12 Meter

7) Jumlah lantai bangunan : 1) 3 Lantai

2) 3 Lantai

8) Luas lantai bangunan : 1) 646 m2

2) 513 m2

9) Jumlah Basemen :-
10) Luas Lantai Basemen :-
11) Luas Tanah : 9.921 m2
Berdasarkan hasil pemeriksaan persyaratan kelaikan fungsi yang terdiri dari:
1) Pemeriksaan dokumen administratif Bangunan Gedung;
2) Pemeriksaan persyaratan teknis Bangunan Gedung, yaitu:
a. Pemeriksaan persyaratan tata bangunan, meliputi:
i. Persyaratan peruntukan Bangunan Gedung
ii. Persyaratan intensitas Bangunan Gedung
iii. Persyaratan arsitektur Bangunan Gedung
iv. Persyaratan pengendalian dampak lingkungan
b. Pemeriksaan persyaratan Keandalan Bangunan Gedung, meliputi :
i. Persyaratan keselamatan
ii. Persyaratan kesehatan
iii. Persyaratan kenyamanan
iv. Persyaratan kemudahan
Dengan ini menyatakan bahwa:

BANGUNAN GEDUNG DINYATAKAN LAIK FUNGSI

Sesuai kesimpulan dari analisis dan evaluasi terhadap hasil pemeriksaan dokumen dan
pemeriksaan kondisi Bangunan Gedung sebagaimana termuat dalam Laporan Pemeriksaan
Kelaikan Fungsi Bangunan Gedung terlampir

Surat pernyataan ini berlaku sepanjang tidak ada perubahan yang dilakukan oleh Pemilik
Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung terhadap Bangunan Gedung atau
penyebab gangguan lainnya yang dibuktikan kemudian.

Selanjutnya Pemilik Bangunan Gedung/Pengguna Bangunan Gedung dapat menggunakan

surat pernyataan ini untuk keperluan permohonan Sertifikat Laik Fungsi (SLF) Bangunan
Gedung.

Demikian surat pernyataaan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab profesional sesuai
dengan ketentuan dalam Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi.

Wonosobo,15 Juni 2021

Bidang Arsitektur Bidang Struktur Bidang Utilitas/Instalasi

s materai 6000)
Nur Muhammad Khasan, S.T Goris Toifin, S.T Yusuf Arifin, S.Ars.
Pelaksana Pemeriksaan Kelaikan Fungsi