LAPORAN INSIDEN

Fatality / Meninggal Cedera Ringan / Minor Insiden Lingkungan

Cidera Berat / Serious Property Damage Near-Miss / Hampir Celaka
Nama Site : Nama Korban / Pelaku :
Nomor Register Insiden : NIK / Nama Sub-Kontraktor :
Tanggal / Hari Kejadian : Departemen :
Jam Kejadian : Jabatan :
Shift Kejadian : Shift 1 / Shift 2 / Shift 3 * Umur :
Lokasi Kejadian : Masa Kerja/ Masa Jabatan Terakhir :
Tipe Alat yang Terlibat : Nomor Alat yang Terlibat :
* Pilih salah satu

KRONOLOGI BAGAIMANA INSIDEN TERJADI (LAMPIRKAN SKETSA / GAMBAR / PHOTO INSIDEN)

BAGIAN TUBUH YANG LUKA (UNTUK INSIDEN INJURY/ FATALITY/ PENYAKIT AKIBAT KERJA)
NAMA KARYAWAN BAGIAN TUBUH PENJELASAN JENIS CEDERA

NAMA RUMAH SAKIT / KLINIK RUJUKAN NAMA DOKTER YANG MERAWAT ESTIMASI BIAYA (
ESTIMASI HARI HILANG

PERALATAN/PROPERTY/KOMPONEN YANG RUSAK (UNTUK INSIDEN

PROPERTY DAMAGE / PREMATURE FAILURE)
NAMA KOMPONEN LOKASI / AREA YANG
NAMA TERCEMAR
SUMBER DAYA (UNTUK INSIDEN LINGKUN
NOMOR ALAT YANG RUSAK RINCIAN KERUSAKAN LOKASI / AREA YANG RUSAK RINCIAN KERUSA
 ESTIMASI HARI HILANG / STOP OPERASI
NOMOR ALAT ESTIMASI HARI HILANG ESTIMASI BIAYA (US$) ESTIMASI BIAYA (
AKIBAT INSIDEN INI

DILAPORKAN OLEH, DIKETAHUI OLEH,

Atasan Langsung Superintendant Terkait HSE Officer / Superintendant Project Manager

Nama Nama Nama Nama

Tgl. Tgl. Tgl. Tgl.
Laporan insiden ini (halaman 1) harus sudah dikirim ke HSE Dept Head Office paling lambat 1 x 24 jam setelah insiden.
 Bahaya Potensi Tinggi
Kerugian Lain

PHOTO INSIDEN)

AKIBAT KERJA)
AN JENIS CEDERA

ESTIMASI BIAYA (US$)

EMAR (UNTUK INSIDEN LINGKUNGAN)

RINCIAN KERUSAKAN
 ESTIMASI BIAYA (US$)

AHUI OLEH,
Project Manager

4 jam setelah insiden.

 LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN
Nomor Register Insiden Nama Site

PETUNJUK : Pilihlah Penyebab Langsung dan Penyebab Tidak Langsung (Dasar) yang teridentifikasi dari data pendukung dan fakta di lokasi kejadian. Lalu
LANGKAH 1 kembangkan dengan menggunakan Teknik 5 - Why untuk mencari Akar Masalah / Root Causes.

PENYEBAB DARI SEBAB - 1 PENYEBAB DARI SEBAB - 2

PENYEBAB LANGSUNG SEBAB - 1 (SEBAB - 2) (SEBAB - 3)
TINDAKAN TIDAK AMAN
1 Mengoperasikan alat yang bukan wewenangnya

2 Gagal Mengamankan atau Tidak Memasang Alat

Pengaman (Lock - Out)
3 Beroperasi dengan Kecepatan yang Salah
4 Menghilangkan atau Merusak Alat Pengaman
5 Memakai Peralatan yang Rusak
6 Tidak Memakai / Salah Menggunakan APD
7 Posisi Kerja Tidak Aman / Tidak Ergonomis
8 Cara Pengangkatan yang Tidak Tepat

9 Menggunakan Alat Tidak Benar / Pemaksanaan

Peralatan

10 Tidak Melaksanakan Prosedur / Standar Kerja

dengan Benar.
11 Bercanda / Bermain-main
12 Penyebab lain, sebutkan :
KONDISI TIDAK AMAN
1 Ruang Gerak yang Terbatas / Sempit
2 Housekeeping yang Tidak Memadai
Kondisi Lingkungan yang Berbahaya (adanya :
3 gas/kabut/uap/asap/debu/jalan licin/dll.)

4 (Terpapar) Kebisingan Tinggi

5 Terpapar Radiasi

6 Suhu Ekstrim (Terlalu Panas / Dingin)

7 Penerangan Kurang / Berlebih

8 Ventilasi Kurang Memadai

9 Terpapar Getaran yang Berlebihan / Lama

10 Pelindung pada Alat atau Alat Peringatan yang Tidak

Memadai

11 Alat Pelindung Diri Tidak Memadai

12 Alat / Material Tidak Memadai (Rusak)

Desain Perancangan Tidak Memadai / Tidak

13 Ergonomis

14 Spesifikasi Pembelian Tidak Memadai

15 Bahaya Bahan Mudah Meledak / Terbakar
16 Perkakas / Peralatan / Material Tidak Memadai
17 Aus dan Rusak Normal
18 Kerusakaan Akibat Kecelakaan / abnormal
19 Sistim Peringatan Tidak Memadai
20 Penyebab lain, sebutkan :

PENYEBAB TIDAK LANGSUNG (DASAR) SEBAB - 1 PENYEBAB DARI SEBAB - 1 PENYEBAB DARI SEBAB - 2
(SEBAB - 2) (SEBAB - 3)
FAKTOR PERSONAL
1 Ketidakmampuan Fisik / Un - Fit / Sakit
2 Perilaku / attitude yang kurang
3 Kurang Istirahat / Tidur
4 Pengaruh Obat / Alkohol / Narkotika
5 Kurang pengetahuan atau keterampilan
6 Penyebab lain, sebutkan :
FAKTOR PEKERJAAN
1 Kurangnya Pengawasan / Supervisi
2 Pemeliharaan Tidak Memadai
3 Cara Pemuatan / Penyimpanan Tidak Aman

HSE/F-052b; Revisi 0.0 Halaman : 2 / 4

 LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN
Nomor Register Insiden Nama Site

PETUNJUK : Pilihlah Penyebab Langsung dan Penyebab Dasar yang teridentifikasi dari data pendukung dan fakta di lokasi kejadian. Lalu
LANGKAH 1 (lanjutan…) kembangkan dengan menggunakan Teknik 5 - Why untuk mencari Akar Masalah / Root Causes.

FAKTOR METODE/ PROSEDUR KERJA SEBAB - 1 PENYEBAB DARI SEBAB - 1 (SEBAB PENYEBAB DARI SEBAB - 2
- 2) (SEBAB - 3)

1 Belum Ada Standar / Prosedur

Prosedur / Standar yang Ada Tidak dapat

2 Diimplementasikan (not aplicable)

Prosedur / Standar Ada dan dapat

3 Diimplementasikan (aplicable) namun belum
diimplementasikan

4 Penyebab lain, sebutkan :

5 Penyebab lain, sebutkan :

PETUNJUK : Salinlah semua Akar Masalah (dari langkah 1) ke dalam kolom di bawah ini. Gunakan Hierarki Pengendalian Resiko untuk
LANGKAH 2 menentukan Tindakan Pengendalian yang akan dilakukan (dari Eliminasi sampai APD).

No
Akar Masalah yang Menjadi Penyebab Deviasi dari Eliminasi Bahaya / Rekayasa Engineering
Substitusi Bahaya Kontrol Administratif Pelatihan / Bimbingan Alat Pelindung Diri
Timbulnya Insiden Std. Masalah / Isolasi Bahaya

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

No.Elemen :

No.Standar :

HSE/F-052c; Revisi 0.0 Halaman : 3 / 4

 LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN
Nomor Register Insiden Nama Site

PETUNJUK : Salinlah semua Tindakan Pengendalian (dari langkah 2) ke dalam form ini. Tentukan Siapa yang harus
LANGKAH 3 melakukan, dan Kapan batas akhir harus dilakukan. Copy dan bagikan ke semua PIC.

TINDAKAN PERBAIKAN DARI HASIL INVESTIGASI (Apa PERSON IN CHARGE (Siapa BATAS WAKTU STATUS (Apakah
(Kapan Batas Waktu
yang Harus Dilakukan ?) yang Harus Melakukan ?) Harus Dilakukan ?) Sudah Dilakukan ?)

10

11

12

13

14

15

PROSENTASE TINDAK LANJUT %

PETUNJUK : Lakukan Verifikasi Lapangan / Evidence untuk memastikan semua Tindakan Perbaikan telah dilakukan. Beri
LANGKAH 4 tanda "OK" untuk tindakan perbaikan yang telah dilakukan.

SUSUNAN TIM INVESTIGASI (Lampirkan lembar absensi tim investigasi)

Ketua : Jabatan :
Korban / Saksi-saksi : 1 Jabatan :
2 Jabatan :
3 Jabatan :
Anggota : 1 Jabatan :
2 Jabatan :
3 Jabatan :
4 Jabatan :

PERSETUJUAN MANAJEMEN NILAI RESIKO

Superintendant Terkait HSE Officer / Superintendant Project Manager INSIDEN

AA
A
B
Nama Nama Nama
Tgl. Tgl. Tgl C
Lembar ke 4 harus dibagikan kepada semua PIC (orang yang bertanggung jawab dalam tindakan perbaikan hasil investigasi).
HSE/F-052d; Revisi 0.0 Halaman : 4 / 4