Formulir No : FRM-HSE-017.

1
Halaman : 1 dari 3

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

INFORMASI UMUM

Nomor Insiden Jam Insiden 23.55 WITA

Nama Job Site KPP - INDE Shift Kerja 2

Hari / Tanggal Insiden 11 januari 2018 Lokasi Kejadian Hauling Road KM 41 Indexim Coalindo

KLASIFIKASI INSIDEN

Kategori Insiden Cidera/Injury Property Damage Lingkungan Near Miss Lainnya _____________

Menabrak / ditabrak Sesuatu Masuknya benda asing ke tubuh/mata/kulit (debu,logam)

Jatuh / kejatuhan Terpapar tekanan berlebih (stress)/ gerakan berlebih

JENIS INSIDEN

Jatuh pada permukaan yang sama (terpeleset, terguling) Gerakan berulang-ulang (ergonomi)

Kontak dengan permukaan kerja (benda kasar/tajam, tersayat) Disengat oleh / digigit oleh sesuatu

Terjepit didalam, terkait pada, terjepit diantara, atau tergencet Faktor biologis (Bakteri, Virus, Mikroba, Jamur)

Terkena suhu yang ekstrim (Heatstroke, Frostbite, Luka bakar, dll)

Jenis Insiden lain yang tidak disebutkan diatas:
Sebutkan : break down
Kontak dengan listrik/ radiasi/ bahankimia/ racun/ kebisingan

RINCIAN / KRONOLOGIS INSIDEN

DESKRIPSI KEJADIAN
Pada hari Kamis, tanggal 11 Desember 2017 pukul 23.55 WITA telah terjadi kecelakaan kerja pada kegiatan pengangkutan batubara di KM 41 Desa pengadaan
Kec. Kaliorang, Kab. Kutai Timur Project KPP - Indexim Coalindo dengan kronologis sebagai berikut :
- Pada jam 23:50 driver Unit Volvo FMX 370 (H7 - 315) berhenti di pos checker untuk mengambil tiket
- Pada jam 23:51 driver melanjutkan perjalanan.
- Pada Jam 23:54 driver Volvo FMX 370 (H7 - 315) sempat melihat 4 DT beriringan di arah kosongan turunan km 41
- Pada Jam 23:45 selepas turunan km 41 driver merasa Dump Truck tersebut oleng kemudian driver berusaha menyeimbangkan dump truck tersebut, dan
akhirnya dump truck rebah ke kanan jalur kosongan.

ORANG YANG TERLIBAT

Nama Perusahaan Jabatan NRP J. Kelamin Umur Masa Kerja Waktu tidur Keterlibatan

Andi Faisal Bakri PT. SIGMA Driver DT D0117023 Laki Laki 35 Tahun 8 Bulan 6 Jam Korban

RINCIAN CIDERA

Jenis Cidera
Nama Rincian Cidera
Fatal LTI FAI

Andi Faisal Bakri Pelipis sebelah kanan sobek 1 jahitan, kepala lecet, Punggung memar,Lengan dan telapak tangan kiri dan kanan lecet
Bagian Tubuh yang Cidera

Level Pengobatan 1 MATA 12. PAHA PERKIRAAN HARI HILANG

7. SISTEM TUBUH
(Respirasi, jantung dll)
Nihil 2. KEPALA 13. TUNGKAI KAKI
0
P3K 3 LEHER 8. LENGAN ATAS 14. KAKI

Dokter 4 BAHU 9. LENGAN BWH 15. JARI KAKI PERKIRAAN BIAYA

Rumah Sakit 5 PUNGGUNG 10.TANGAN 16. LAIN-LAIN

Rp 1,000,000
6. BATANG TUBUH 11.JARI TANGAN ……………………

Revisi : 0
 Formulir No : FRM-HSE-017.1
Halaman : 2 dari 3

RINCIAN KERUSAKAN

ALAT/ MATERIAL/ PROSES/

KODE UNIT KERUSAKAN HARI HILANG PERKIRAAN BIAYA
LINGKUNGAN
Cabin Band, chasis twist, front glass
VOLVO FMX 370 H7-315 1 Bulan Rp 250,000,000
demage, outside accessories cabin demage

NAMA PERUSAHAAN DEPARTEMEN/ SEKSI JABATAN/ POSISI

Sumariyono PT. SIGMA Produksi Group Leader

Purnomo P.P PT. SIGMA Plant Group Leader

TIM INVESTIGASI

NAMA PERUSAHAAN DEPARTEMEN/ SEKSI JABATAN/ POSISI

Oky A.K.P PT. SIGMA Operation PJO

Afdim F. M PT. SIGMA HSE Group Leader

Sumariyono PT. SIGMA Produksi Group Leader

2

KETERANGAN TAMBAHAN

Setiap 2 minggu sekali korban mudik ke Bontang dengan jarak tempuh kurang lebih 7 Jam perjalanan
ORANG
LINGKUNGA PERALATAN

Tidak di temukan deviasi P2H

Kondisi Jalan terdapat tumpukan material border

N KERJA
KONDISI

PENYEBAB INSIDEN
TINDAKAN TIDAK AMAN :

Gagal Mengikuti prosedur (Driver DT melakukan Looping di turunan, dengan bukti posisi pada gear transmisi netral)
PENYEBAB LANGSUNG

KONDISI TIDAK AMAN :

Kondisi turunan tajam

Terdapat penyempian jalan

Terdapat tumpukan material border di sebelah kiri dan di sebelah kanan terdapat median di jalur muatan

Revisi : 0
 Formulir No : FRM-HSE-016.3
Halaman : 3 dari 3

LAPORAN PENYELIDIKAN INSIDEN

PENYEBAB INSIDEN
PENYEBAB TIDAK LANGSUNG (PENYEBAB

FAKTOR MANUSIA :
Motivasi yang salah (Ingin mendapatkan hasil yang lebih dengan cara yang salah)

2
DASAR)

FAKTOR PEKERJAAN :

Perawatan jalan tidak memadahi (Terdapat tumpukan material border di sebelah kiri dan di sebelah kanan terdapat median di jalur muatan)

DENAH / SKETSA / FOTO (atau dapat dilampirkan secara terpisah)

RENCANA TINDAKAN PERBAIKAN (REKOMENDASI)

TINDAKAN PERBAIKAN PIC DUE DATE

Melakukan sidak rutin di zona kritis KPP - SIGMA 20 Januari 2018

Sosialisasi dan Training pengoperasian unit Sumariyono, Sumariyadi 20 Januari 2018

Pemahaman perhitungan insentif Wahyudi 22 Januari 2018

PELAPORAN DAN PERSETUJUAN MENEJEMEN

DEPARTEMEN TERKAIT HSE DEPARTEMEN HRD DEPARTEMEN PROJECT MANAGER

Nama : Nama : Nama : Nama :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Revisi : 0