LAPORAN INVESTIGASI INSIDEN KECELAKAAN KERJA

Tanggal pemberitahuan 13 Mei 2022

PROYEK: PT SUKSES MANTAP
Tanggal laporan sementara 13 Mei 2022
SEJAHTERA
Tanggal laporan final 18 Mei 2022
Terjatuh Dari Pipa Setinggi Kurang Lebih 1,5 Meter Dan Mengenai Plat Pelindung Mud (Blotong)
1. JUDUL INSIDEN Pump
2. RINCIAN INSIDEN
PLAT PELINDUMG MUD
TANGGAL INSIDEN 11 Desember 2017 UNIT TERLIBAT
(BLOTONG) PUMP
PERUSAHAAN PT. SUKSES MANTAP
JAM INSIDEN 18.30 WIB TERLIBAT SEJAHTERA
LOKASI INSIDEN CLARIFICATION TEPATNYA DI BAWAH ROTARY VACUUM FILTER

3. KELAS INSIDEN
Cidera Kerusakan peralatan Potensi insiden Lingkungan Kesehatan
Fatal Major > Rp. 200 j Potensi fatal Udara Keracunan
LTI High < Rp. 100 j V Signifikan Air PAK
V MTI V Medium < Rp. 50 j Nyaris celaka V Tanah Lainnya
FA Minor < Rp. 5 j Kejadian berbahaya Lainnya

4. DESKRIPSI INSIDEN
Pada jam 08:30 Korban dengan nama Ahmadin sedang melakukan pembersihan mud end flange pipe.
Pembersihan dilakukan dengan cara membuka flange, dan pada saat membuka flange, banyak mud yang
keluar dari pipa tersebut.
Setelah selesai membuka flange, korban hendak pergi untuk beristirahat. Korban berusaha menghindari
tumpahan mud yang berceceran diatas lantai dengan naik dan berjalan di atas pipa mud tersebut. Pada saat
berjalan di atas pipa, korban terpleset dan jatuh dikarenakan kondisi pipa yang tidak rata dan licin.
Korban terjatuh di atas plat pelindung mud pump dan mengenai punggung bagian bawah sehingga korban
terluka dan terkilir dibagian punggung bawah sebelah kiri.
Korban langsung di bawa ke klinik di main office untuk di obati. Setelah diperiksi, korban perlu istirahat dan
dibolehkan untuk pulang ke rumah.

5. RINCIAN CIDERA
Injury Type/ Body location/ Lokasi
Name – Nama NIK Classification Mechanism
Cidera cidera
Ahmadin - Cidera Sedang Leher,Tubuh,Lengan,Lutut - -

Page 1 of 4
.
 Bagian dari tubuh yang terluka :

 Kepala Head
 Mata Eyes
 Muka Face
 Leher Neck
 Tubuh Trunk
 Lengan Arm
 Pergelangan tangan Wrist
 Tangan, jari tangan Hand, finger
 Tungkai Leg
 Lutut Knee
 Pergelangan kaki Knee
 Kaki, jari kaki Foot, toe

6. KERUSAKAN ALAT & PERALATAN

Biaya
No. Unit Nama Unit Kerusakan Biaya actual
perkiraan
DUMP CATERPILAR
Bagian depan hancur, kaca depan pecah, Rp.60.000.000 -
TRUCK 048 797
7. TIM INVESTIGASI
Nama Perusahaan Departemen Posisi Peranan sebagai
Christopher Somad PT. JAYA MAKMUR SHE Sect. Head Ketua
Radja Nainggolan PT. JAYA MAKMUR Produksi Sect. Head Anggota
Diego Jota PT. JAYA MAKMUR Plant Sect. Head Anggota

Page 2 of 4
8. ORANG YANG TERLIBAT & ORANG YANG DIINTERVIEW
Jumlah hari
Waktu Lama kerja
Nama Umur NIK Perusahaan Posisi Keterlibatan kerja setelah
tidur di posisi ini
off
PT. SURO
DRIV DRIVER DT
Susilo 45 - INDONUSA 8 jam 4 HARI 18 TAHUN
ER DT 047
KENCANA
PT. SURO
Opt. Opt. Exca
Budi Hartono 49 - INDONUSA 8 jam 3 HARI 15 TAHUN
Exca 005
KENCANA
PT. SURO
FORE
Andi ferdi 37 - INDONUSA FOREMAN 6 jam 4 HARI 7 TAHUN
MAN
KENCANA
9. TEMUAN LAPANGAN
1. Sdr. Susilo dan Sdr. Budi Hartono memiliki kimper sesuai klasifikasi unit
2. Unit DT 048 sudah di lakukan P2H
3. Area Front Loading berlumpur dan terdapat pohon kayu pengganjal di depan track exca 005
4. Dump Truck 048 terguling sejauh 5 meter
5. Unit sudah berpindah tempat

10. ANALISA PENYEBAB

Penyebab 1 Penyebab 2 Penyebab 3 Penyebab 4 Penyebab 5

Man : - Man : - Man : - Man : - Man : -
Mechine : - Mechine : - Mechine: - Mechine : - Mechine : -
Method : - Method : - Method : - Method : - Method : -
Material : Material : Material : Material : Material :
- Material lumpur - Pijakan Dump - Posisi pijakan - -
Truck yang dibantu Dump Truck
denga batang kayu menjadi licin
masih kurang stabil. karena material
lumpur akibat
hujan.

Page 3 of 4
11. REKOMENDASI PERBAIKAN
Tindakan segera Oleh Kapan
PT. SURO INDONUSA
Recall Accident 11 Juli 2020
KENCANA
PT. SURO INDONUSA
Pengalihan sementara loading point lumpur 10 Juli 2020
KENCANA
PT. SURO INDONUSA
Pembuatan JSA loading lumpur 12 Juli 2020
KENCANA
Rekomendasi perbaikan
Akar penyebab Perbaikan Oleh Kapan
Material lompur yang membuat
Pembuatan JSA loading PT. SURO INDONUSA
pijakan Dump Truck tidak stabil dan 12 Juli 2020
lumpur KENCANA
licin

Page 4 of 4