PT TANGGUH DUTA MERLIN

General Contractor
LAPORAN KECELAKAAN, INVESTIGASI
DAN PENYELESAIAN
NOMOR : 08/INV-KLK/QHSE-TDM/SW/X/2020

PROYEK : Pembangunan Rumah Tinggal Saraswati HAL : 01 / 03

I. LAPORAN KECELAKAAN
2. Keadaan cuaca
1. Keterangan Kecelakaan
Hari kejadian kecelakaan : Sabtu Jam kejadian kecelakaan : 08.05 V Cerah Hujan
10 Oktober 2020 Jl. Abdul Majid Raya No.28, RT.2/RW.5
Tgl kejadian kecelakaan : Lokasi kecelakaan : Mendung

Cipete Utara, Kec. Kby. Baru, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta
3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : Sumarto V Luka Ringan V Karyawan / Staff PP

Identitas KTP / SIM No. : 3329071009920007 Luka Berat Pekerjaan :

Usia Korban : 28 Tahun Meninggal dunia Bagian :

Alamat : Kramat, RT/RW 007/003, Kel Kramat Sakit Pekerja Subkon / Mandor

Kec.Jatibarang, Kab. Brebes - Jawa Tengah Patah tulang Pekerjaan : Tukang / Civil

Mandor : Parno / Nopar

6. Tindakan awal yang dilakukan Subkon :

V P3K Dibawa ke RS RSUP Fatmawati Jakarta

7. Penyebab kecelakaan Kestroom Terbentur Terhimpit / tergencet

Tertabrak V Tertusuk Tertimpa / kejatuhan

Tenggelam Tergores Jatuh dari ketinggian

Terbakar Terpeleset / tersandung

8. Jenis cidera V Luka tusuk Luka bakar Retak tulang

Luka robek Luka terputus / terpotong Patah tulang

Luka memar / dalam Keseleo

9. Bagian tubuh yang cidera Kepala Telinga Tangan / jari tangan V Telapak kaki kiri
Mata Leher V Kaki / jari kaki

Muka / wajah Badan Organ tubuh bagian dalam

10.Jenis Penyakit Demam Typus

Diare Batuk Pilek

Sakit mata Sakit Kepala

11.Uraian kecelakaan ( Jelaskan dengan singkat )
Pada pukul 08.08 pagi telah terjadi accident di area Proyek Saraswati a.n Sumarto, korban mengalami perdarahan pada telapak kaki kiri. Saat dilakukan investigasi,korban

mengatakan sedang melakukan aktifitas cleaning material kayu / sampah dia area lantai dasar. Ketika korban sedang mengambil kayu / sampah, tanpa sengaja menginjak

paku yang terdapat pada sisa-sisa material kayu (posisi paku tegak lurus) sehingga telapak kaki korban sebelah kiri mengalami perdarahan. APD korban saat kejadian leng

-kap saat kejadian.

12.Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan / Mandor Alamat Usia

57
1. Muslihin Tukang / civil Parno / Nopar Grobogan

2. Sutikno Tukang / civil Parno / Nopar Blora 36

3.
 BUKTI DOKUMENTASI

II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan

Penyebab Langsung
.
- Korban belum sarapan pagi sehingga mengurangi daya konsentrasi ketika bdekerja (unsafe act)

- Material kayu berserakan, tidak tertata rapih (unsafe condition)

- Posisi paku pada material kayu dalam posisi berdiri (unsafe condition)

Penyebab Dasar
-

2. Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

- Memastikan kembali pekerja sudah sarapan pagi dan dalam kondisi sehat ketika Safety Talk dan TBM

- Melakukan penerapan 5 R diarea kerja

- Memberikan arahan tentang pelaksaanaan komunikasi dua arah terkait bahaya di tempat kerja ketika pekerjaan sedang berlangsung

- Memberikan arahan tentang pengamanan paku yang terdapat pada material kayu yang tidak terpakai ( seperti dipotong / dicabut / menilap / dilipat)
- Memasang safety sign di area kerja

3. Dari hasil investigasi, faktor penyebab terjadinya kecelakaan adalah :

V Faktor manusia (kurang peduli K3L, tidak disiplin, kondisi mental / fisik lemah, dll)

Faktor konstruksi (salah metode konstruksi, salah penggunaan alat kerja)

Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya)

Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, limbah B3 dll)

4. Kehilangan hari kerja / loss time akibat kecelakaan atas korban :

Tdk Ya Kehilangan Hari Kerja dihitung jika korban cidera serta memerlukan perawatan dan tidak dapat bekerja.
V Hari (contoh : Jika korban tidak bekerja 1 hari, maka Kehilangan Hari Kerja = 1 hari atau jika korban tdk dpt
bekerja selama 2 hari maka Kehilangan Hari kerja = 2 hari dan seterusnya)

5. Potensi Keparahan :
V
Fatal/Major Serius/Medium Minor
6. Tingkat Kemungkinan Terjadinya Kecelakaan : V
Sering Terjadi Kadang-Kadang Jarang Terjadi

III. PENYELESAIAN

1. Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / wali korban :

V Pengobatan Asuransi Aspek hukum Ganti rugi / santunan

V Melakukan P3K di site office

Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas
V Data-data terlampir
 BUKTI DOKUMENTASI

Laporan ini dibuat pada Hari : : Minggu Tgl : 16 Agustus 2020 Jam : 16.00 WIB

Dibuat oleh, Diperiksa oleh, Diketahui oleh,

Safety Officer HSE Manager Project Manager/Control

ADE IRAWAN M. Fathur Fathan Sutan Arifin

(Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan) (Nama & Tandatangan)