LAPORAN KECELAKAAN, INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

I. LAPORAN KECELAKAN
1. Keterangan Kecelakaan 2. Keadaan Cuaca
Waktu kejadian : Hari : Tanggal : Jam : £ Cerah
Lokasi £ Mendung
£ Hujan

3. Data Korban Kecelakaan 4. Kondisi Korban 5. Status Korban

Nama Korban : £ Luka ringan £ Karyawan/Staff
Umur : Tahun £ Luka berat Pekerjaan :

No. KTP/SIM : £ Meninggal Bagian :

Alamat :
£ Pekerja Subkon/Mandor
Pekerjaan :
Mandor :
Subkon :

6. Tindakan awal yang dilakukan

£ P3K £ Dibawa ke RS £ ______________________________________

7. Penyebab Kecelakaan
£ Tersengat listrik £ Terbentur £ Terhimpit/tergencet
£ Tertabrak £ Tertusuk £ Tertimpa/kejatuhan
£ Tenggelam £ Tergores £ Jatuh dari ketinggian
£ Terbakar £ Terpeleset/tersandung £

8. Jenis Cidera
£ Luka tusuk £ Luka bakar £ Retak tulang
£ Luka robek £ Luka terputus/terpotong £ Patah tulang
£ Luka memar/dalam £ Keseleo £

9. Bagian Tubuh Yang Cidera

£ Kepala £ Telinga £ Tangan/jari tangan £
£ Mata £ Leher £ Kaki/jari kaki
£ Muka/wajah £ Badan £ Organ tubuh bagian dalam

10. Uraian Kecelakaan (Jelaskan dengan singkat)

11. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya kecelakaan

No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan/Mandor Alamat Usia
1.
2.
3.
 4.
1/2

II. INVESTIGASI
1. Analisa Kecelakaan
Penyebab :

2. Perbaikan / Pencegahan / Rekomendasi agar kecelakaan yang sama tidak terulang kembali

Target penyelesaian : PIC :

Status tindakan perbaikan/pencegahan :
£ Efektif Catatan Verifikasi :
£ Tidak efektif

Diverifikasi oleh : Tanggal :

3. Faktor Penyebab Kecelakaan
£ Faktor manusia (kurang peduli, tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah, dll).
£ Faktor konstruksi (salah metode kerja, salah penggunaan alat kerja).
£ Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya).
£ Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll).
£

4. Kehilangan jam kerja / lost time hour akibat kecelakaan atas korban :
£ Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan lebih dari 2 x 24 jam dan hitungan
£ Tidak dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat (contoh : perawatan 3 hari,
maka loss time hour dihitung 1 hari). 1 hari jam kerja dihitung 8 jam.

III. PENYELESAIAN
Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / Wali korban
£ Pengobatan £ Asuransi £ Aspek hukum
£ Ganti rugi / santunan
£
Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas.
£ Data-data terlampir

Laporan ini dibuat pada hari : Tanggal : Jam :

Dibuat oleh : Mengetahui :
Safety Officer Project Manager

………………………………………… ………………………………………… 2/2