SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN

DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Nomor Persetujuan : 660.3/ /2019

Tanggal Persetujuan : 2019
Masa Berlaku : Selama tidak ada perubahan usaha dan/atau kegiatan

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : YAN RAYMOND JAFRI
NIK : 317021903820001
Alamat KTP : KAV. POLRI BLOK D. 14 / 1174 A JAKARTA BARAT
Alamat Rumah :
Nomor Telepon : 085736732999
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DIRI SENDIRI/BADAN USAHA selaku penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan termasuk
pengelolaan dan pemantauan lingkungan dari :
1. Nama Badan Hukum/ Badan Usaha : PT. CENTRATAMA MENARA INDONESIA
2. Alamat Badan Hukum/ : TCC BATAVIA TOWER Lt. 16. Jl. KH. MAS MANSYUR JAKARTA PUSAT
Badan Usaha
3. Nomor Telepon : 085736732999
4. Jenis Usaha/ Kegiatan : TOWER TELEKOMUNIKASI
5. Lokasi Usaha/ Kegiatan : Jl. KALIURANG Km. 11 RT.01 / RW.08 PADUKUHAN CANDI Ds. SARDONOHARJO
KEC. NGAGLIK KABUPATEN SLEMAN.
6. Batas Lokasi : Barat : Rumah Pemilik Lahan Timur : Pekarangan pemilik lahan
Utara : Tambak Selatan : Tambak
Jarak dengan sungai………..........…........ : ............... m
Jarak dengan mata air…………................. : ............... m
7. Luas Lahan : 15 X 15 m2 + 4 X 45 m2
8. Luas Lantai Bangunan : 225 m2 digunakan usaha m2
9. Kapasitas Produksi : 52 Mtr
10. Perizinan Yang Dimiliki : IMB No. 07.05.T/Kep.KDH/D/2010
11. Keperluan : SPPL
12. Nilai Investasi :-
13. Status Baru atau Lama : Lama Sejak : 2010

dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup untuk:

1. melakukan pengelolaan dan pemantauan lingkungan sesuai dengan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan
pemantauan lingkungan hidup sebagaimana terlampir,
2. mengendalikan pencemaran dan/atau perusakan lingkungan hidup yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan saya,
3. menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan disekitar tempat usaha dan/atau kegiatan saya,
4. melaporkan hasil pengelolaan dan pemantauan yang tercantum dalam matrik pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan
lingkungan hidup (terlampir), kepada Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Sleman sekurang-kurangnya 12 (dua belas) bulan
sekali, (khusus untuk kegiatan yang potensial menghasilkan limbah)
5. bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan
pada angka 1 sampai angka 3 di atas.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sleman, 05 Agustus 2019
Menyetujui,
Yang Menyatakan
Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kabupaten Sleman
Meterai Rp. 6.000,-
Tanda tangan
Cap Perusahaan

Ir. DWI ANTA SUDIBYA, M.T YAN RAYMOND JAFRI

NIP. 19680715 199303 1 004 DIREKTUR UTAMA
 LAMPIRAN I SPPL
NOMOR : 660.3/ /2019
TANGGAL : 2019

URAIAN USAHA DAN/ATAU KEGIATAN

Jenis Bahan yang digunakan

No. Nama Bahan Volume/Satuan Waktu

1. Pondasi Disesuaikan dengan hasil Soiltest
2. Grounding < 1 Ohm
3 Konstruksi Menara 4 Kaki Segmen 5 Mtr

Jenis Alat yang digunakan

No. Nama Jumlah Keterangan

1. RF Sectoral 3
2. RRU + Filter 9
3. Microwave 1+1

Uraian Proses Produksi

Menara 4 kaki, jarak antar kaki 5 Mtr. Diatas Menara ada lampu OBL sebagai penanda Keselamatan
Penerbangan. Ada Lampu Halaman sebagai Penerangan di sekitar Lokasi

Penggunaan Energi

No. Jenis Energi Penggunaan Energi Sumber Energi Kapasitas

LISTRIK OPERASIONAL PLN WATT
1 PLN 6,6 KVA Perangkat BTS PLN 6.600 Watt

Penggunaan Air

No. Sumber Air Jenis Penggunaan Air Volume/Satuan Waktu

SUMUR/PDAM MCK LITER/HARI
Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada

Tenaga Kerja

No. Jenis Pekerjaan Jumlah (orang)

KARYAWAN ORANG
Maintenance 1

Sleman, 05 Agustus 2019

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

YAN RAYMOND JAFRI

 LAMPIRAN II SPPL
NOMOR : 660.3/ /2019
TANGGAL : 2019

MATRIK PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

Jenis Dampak Sumber Dampak Cara Pengelolaan Cara Pemantauan

Air Limbah a.Kamar Mandi & WC Tidak Ada Tidak Ada
b.Dapur Tidak Ada Tidak Ada
c.Proses Produksi Tidak Ada Tidak Ada

d...........

Limbah B3: a. Olie Bekas dari ..... Tidak Ada Tidak Ada
b. Limbah medis Tidak Ada Tidak Ada
c. Obat Expired Date Tidak Ada Tidak Ada

Sampah Dari dapur dan Di laksanakan 1 bulan sekali oleh tim Maintenance Cek Langsung
Organik pemeliharaan taman berkala tiap bulan
(contoh sisa
makanan, daun)
Sampah a. Administrasi Tidak Ada
Anorganik perkantoran
seperti kertas, b.Sisa Produksi Tidak Ada
plastik, kaleng,
dll. c...........

Genangan Air Ketertutupan lahan Di buatkan Sumur Resapan Standart Menara Cek Langsung
oleh bangunan Telekomunikasi

Pencemaran a.Proses Produksi

Udara
b.Mobilisasi Dilakukan secara Berkala dan apabila terjadi Koordinasi dengan
kendaraan kerusakan perangkat Tim Maintenance
dan Pemilik Lahan
c.........

Kebisingan a.Mobilisasi Secara Prinsip Tdk Ada Kebisingan yang Ditimbulkan

kendaraan
b.Proses Produksi Tidak Ada

c. Jam kerja Jam Operasional kerja 24 jam selama masa sewa

Gangguan Mobilisasi kendaraan Menyediakan tempat parkir seluas 4 x 45 m2 selama
Lalin Masa Sewa sebagai Akses Jalan Bersama ke Lokasi
Menara

Persepsi Operasional kegiatan Menjaga hubungan baik dengan masyarakat sekitar Selama Masa Sewa
Negatif berlangsung
Masyarakat
Peluang Kerja Penerimaan Tenaga Tidak Ada
Kerja

Gangguan Perilaku Masyarakat Sangat Terbuka Mengingat Fungsi Menara untuk

Kamtibmas pelayanan telekomunikasi masyarakat

Gangguan Sampah, air limbah Tidak Ada Tidak Ada

Kesehatan

Sleman, 05 Agustus 2019

Penanggung jawab usaha dan/atau kegiatan

Tt & cap

NAMA TERANG