RUMAH SAKIT UMUM SRI TORGAMBA

Jl. Lintas Sumut – Riau KM 380, Desa Beringin Jaya Kec. Torgamba
Kab. Labuhanbatu Selatan – Sumatera Utara
Email : rsu.torgamba@gmail.com, Telp : 08116233117, 08116225117

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS MERUJUK PASIEN

Nomor : RSSTG/SPPD/ / /2019

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Rumah Sakit Umum Sri Torgamba memerintahkan untuk
melakukan perjalanan Dinas kepada :

1. N a m a :
2. Pangkat/Jabatan :
3. Untukbertugaske :
4. Keperluan/Urusan :
5. Nama Pasien :
wib
6. Berangkat tanggal : Pukul :
wib
7. Kembali tanggal : Pukul :
8. Barang yang dibawa : Emergency Set
9. Kendaraan :
Kilometer : Berangkat :

KM/MYL

Kembali :

KM/MYL

Total KM :

Waktu : Berangkat Pukul :

Kembali Pukul :
Lama digunakan : Jam
Hari
10. Biaya selama perjalanan dibebankan kepada : Perusahaan

Sesampainya di tempat tujuan agar melapor kepada pejabat/petugas setempat dan mengisi tanggal
sampai/kembali pada kolom catatan.

Demikian Surat Perintah Perjalanan Dinas ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan :
Dikeluarkan di : RSU Sri Torgamba

Padatanggal : 2019
SampaiTanggal :
KembaliTanggal :
Cap/Tanda tangan.

dr. N. JunediNasution
Kepala Rumah Sakit