PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELA
Jl .Ra Kartini No.59 Desa Nanggela Kec. Greged
Email : pkmnanggela@gmail.com
CIREBON

Lembar Ke :
Kode No :
Nomor : 800/ /BOK-PKM/ /2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

a. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Nanggela Kec. Greged
b. Nama Pegawai yang diperintah : Doni Arya, Amd.Kep
c. a. Pangkat dan Golongan : Sukwan
b. Jabatan / Instansi : Perawat UPT Puskesmas Nanggela
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

d. Maksud Perjalanan Dinas : PERKESMAS

e. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum
f. a. Tempat berangkat : UPT Puskesmas Nanggela
b. Tempat Tujuan :
1. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 8 [ Delapan ] Hari
b. Tanggal Berangkat : 3, 7, 8, 14, 17, 21, 22, 28 November 2018
c. Tanggal harus kembali : 3, 7, 8, 14, 17, 21, 22, 28 November 2018
2. Pengikut Tanggal Lahir Keterangan
1. :
2. :
3. :
4. :
3. Pembebanan anggaran
a. Instansi :
b. Mata anggaran / Kode rekening :
4. Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di : Nanggela
Pada Tanggal : 4 November 2018

Kepala UPT Puskesmas Nangggela

ERNA MARLIANI,A.Md.Keb
NIP. 197209151992032002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELA
Jl .Ra Kartini No.59 Desa Nanggela Kec. Greged
Email : pkmnanggela@gmail.com
CIREBON

b. SPD No. : 800/…. / BOK-PKM/…2018

Berangkat dari : Puskesmas Nanggela
Pada Tanggal : 4/November/2018
Ke : SDN 1 Nanggela
Kepala UPT Puskesmas Nanggela

ERNA MARLIANI,A.Md.Keb
NIP. 197209151992032002

c. Tiba di : Desa Nanggela Berangkat dari : Desa Nanggela

Pada Tanggal : 4/November/2018 Pada Tanggal : 4/November/2018
Kepala : Kepala :
:

d. Tiba di : Desa gumulung Lebak Berangkat dari : Desa Gumulung Lebak

Pada Tanggal : 6/November/2018 Pada Tanggal : 6/November/2018
Kepala : Kepala :
:

e. Tiba di : Desa Gumulung Tonggoh Berangkat dari : Desa Gumulung Tonggoh

Pada Tanggal : 7/November/2018 Pada Tanggal : 7/November/2018
Kepala : Kepala :
:

f. Tiba di : Desa Lebak Mekar Berangkat dari : Desa Lebak Mekar

Pada Tanggal : 8/November/2018 Pada Tanggal : 8/November/2018
Kepala : Kepala :
:
g. Tiba kembali di : Puskesmas Nanggela
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 8/November/2018
:
Kepala UPT Puskesmas Nanggela Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

ERNA MARLIANI,A.Md.Kep
NIP. 197209151992032002
h. CATATAN LAIN-LAIN
i. PPK yang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara. Apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelainan dan
kealpaanya.

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Nanggela

No. 800/ /BOK-PKM/ /2018 Tgl. 4 November
a. Dasar pelaksanaan 2018
:
Kegiatan Melaksanakan perjalanan dinas dalam daerah dalam
rangka :
PEMICUAN STBM di 4 DESA
Perjalanan Dinas dalam rangka :
b. Maksud dan Tujuan :
PEMICUAN STBM di 4 SD
Selama 4 Empat hari
c. Waktu Pelaksanaan :
Tanggal 4/November/2018 s/d 8/November/2018
Pegawai yang diberi perintah :
1. Nama : Oom Komariah, Amd.Kep
NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang :
d. Nama Pegawai yang Jabatan : Perawat
diberi perintah 2. Nama : Siti Nurjanah, Amd.Keb
: NIP :-
Pangkat/Gol. Ruang : - / -
Jabatan : Bidan
3. Nama :0
NIP :0
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS NANGGELA
Jl .Ra Kartini No.59 Desa Nanggela Kec. Greged
Email : pkmnanggela@gmail.com
CIREBON

Pangkat/Gol. Ruang : 0 / 0
Jabatan :0
4. Nama :0
NIP :0
Pangkat/Gol. Ruang : 0 / 0
Jabatan :0
5. Nama :0
NIP :0
Pangkat/Gol. Ruang : 0 / 0
Jabatan :0
1. Desa Nanggela 3. Desa Gumulung
5. Daerah Instansi yg
: Tonggoh
dikunjungi
2. Desa Gumulung Lebak 4. Desa Lebak Mekar
6. Lain-lain :
7. Laporan Hasil Kegiatan

Nanggela, 8 November 2018

Yang melapor

Oom Komariah, Amd.Kep

NIP.-