PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARE
Jalan Raya Secang – Temanggung Kilometer 3 Temanggung
Kode Pos 56271, Telepon 0293 4900651,
Surat Elektronik : puskesmaspare.temanggung@gmail.com

Lembar ke :
Kode No : 094
Nomor : B/ /800/XII/2018

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Pare

2. Nama Pegawai yang diperintah : Hartini
3. a. Pangkat / Golongan : -
b. NIP : -
c. Jabatan : Kader
4. Maksud Perjalanan Dinas : Pengiriman spesimen
5. Kendaraan yang dipergunakan : Umum/ Dinas
6. a. Tempat berangkat : Nguwet
b.Tempat tujuan : Puskesmas Pare
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 (satu)hari
b. Tanggal berangkat : 7 Desember 2018
c. Tanggal kembali : 7 Desember 2018
8. Pembebanan Anggaran Bantuan Operasional Kesehatan (BOK-DAK
: Non Fisik) Puskesmas Pare Kabupaten
Temanggung Tahun 2018
a. Instansi : Puskesmas Pare Kabupaten Temanggung
b. Pasal Anggaran : 10102.101020124.16.242.52
9. Katerangan lain - lain : -

Dikeluarkan di : Temanggung
Pada Tanggal : 7 Desember 2018

KEPALA PUSKESMAS PARE

KABUPATEN TEMANGGUNG

dr.FRESINTA MAYA WARNERINA,MMR

Penata Tk.I
NIP: 19800602 200903 2 008
PORAN HASIL PERJALANAN DINAS
 I. SPPD No : 094/
Berangkat dari : Desa Nguwet
Pada tanggal : 7 Desember 2018
Ke : Puskesmas Pare
PPTK BOK DAK Non Fisik
Puskesmas Pare

drg.RATITASARI TRIRATNA DEWI

NIP. 19840505 201001 2 040
II. Tiba di : Puskesmas Pare Berangkat dari : Nguwet
Pada tanggal : 7 Desember 2018 Ke : Puskesmas Pare
Kepala : Puskesmas Pare Pada tanggal : 7 Desember 2018
Kepala : Puskesmas Pare

III. Tiba di : Berangkat dari : M Pare

Pada tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada tanggal :
Kepala Desa :
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada tanggal :
Kepala Desa :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala Desa : Pada tanggal :
Kepala Desa :

VI. Tiba kembali di : Puskesmas Pare

Pada tanggal : 7 Desember 20187
Desember
2018September 2016
Telah diperiksa,dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut diatas benar-benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Pare

KabupatenTemanggung

dr.FRESINTA MAYA WARNERINA,MMR

Penata Tk.I
NIP: 19800602 200903 2 008

VII. CATATAN LAIN-LAIN

VIII. PERHATIAN
Pejabat yang berwewenang menerbikan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
Pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapakan rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARE
Jalan Raya Secang – Temanggung Kilometer 3 Temanggung
Kode Pos 56271, Telepon 0293 4900651,
Surat Elektronik : puskesmaspare.temanggung@gmail.com

SURAT PERINTAH
No: B/ /800/XII/2018

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.FRESINTA MAYA WARNERINA,MMR
NIP : 19800602 200903 2 008
Jabatan : Kepala Puskesmas Pare

MEMERINTAHKAN :
No Nama Jabatan Tujuan

1 Hartini Kader Puskesmas Pare

Untuk melaksanakan kegiatan : Pengiriman Spesimen

Lamanya perjalanan : 1 (satu) hari
Tanggal : 7 Desember 2018
Pembiayaan perjalanan
Dibebankan pada : Bantuan Operasional Kesehatan (BOK-DAK Non Fisik)
Puskesmas PareKabupaten Temanggung tahun 2018

Demikian surat perintah ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Ditetapkan di : Temanggung
Tanggal : 7 Desember 2018

Kepala Puskesmas Pare

dr.FRESINTA MAYA WARNERINA,MMR

Penata Tk.I
NIP.19800602 200903 2 008