PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MLONGGO
Jl. Raya Jepara Bangsri km 9 ( (0291) 596301
Desa Sinanggul. Kec.Mlonggo Kab. Jepara Kode Pos. 59452
Email : Pkm.mlonggojepara@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 090.1 / / I/ 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eko Cahyo Puspeno
NIP : 19770219 200604 1 010
Pangkat / Gol : Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mlonggo
Dengan ini menugaskan :
1 Nama : Nur Fatmawati,AMKL
NIP : 19800420 200604 2 208
Pangkat / Gol : Penata Muda Tk.I/III b
Jabatan : Sanitarian Pelaksana Lanjutan

Untuk melaksanakan Inspeksi Sanitasi Tempat-Tempat Umum yang dilaksanakan pada :

Hari : Rabu
Tanggal : 17 Januari 2018
Tempat : Desa Sinanggul
Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab

Ditetapkan di : Jepara
Pada tanggal : 16 Januari 2018

KEPALA PUSKESMAS MLONGGO

KABUPATEN JEPARA

dr. EKO CAHYO PUSPENO

NIP. 19770219 200604 1 010
 LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA
PERJALANAN DINAS

Nama : Nur Fatmawati,AMKL

Kantor / Satuan Kerja : Puskesmas Mlonggo
Tempat Tujuan : Desa Sinanggul
Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah Pasien Klinik sanitasi

Hasil :

Hambatan / Masalah :

Saran -saran :

Jepara,
Pelaksana

Nur Fatmawati,AMKL
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MLONGGO
Jl. Raya Jepara Bangsri km 9 ( (0291) 596301
Desa Sinanggul. Kec.Mlonggo Kab. Jepara Kode Pos. 59452
Email : Pkm.mlonggojepara@yahoo.com

Lampiran :
Kode No. :
Nomor : 090.1 / / IX / 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat bewenang yang memberikan perintah dr. EKO CAHYO PUSPENO

2 Nama yang diperintahkan / NIP Nur Fatmawati,AMKL / 19800420 200604 2 208

3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. Penata Muda Tk.I/III b

menurut PP No.6 Tahun
1977/app.15/1993 Tahun
1968/PP.15/1993

b. Jabatan b. Sanitarian Pelaksana Lanjutan

c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan c.
Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas Verivikasi Desa ODF

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Mlonggo

b. Tempat tujuan b. Desa Platar Kecamatan Kembang

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 Hari

b. Tanggal berangkat b. 19 September 2017

c. Tanggal harus kembali c. 19 September 2017

8 Pengikut : Nama : GOL Jabatan

1 Rusma Ernawati,SKM Tenaga Kesehatan Lingkungan

2 Eni Muftika Bidan desa Suwawal

3
9 Pembebanan Anggaran

a. Instansi / Proyek a. GF ATM Komponen AIDS

b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain - lain

DIKELUARKAN DI : Jepara
PADA TANGGAL : 16 Januari 2018
KEPALA PUSKESMAS MLONGGO
KABUPATEN JEPARA

dr. EKO CAHYO PUSPENO

NIP. 19770219 200604 1 010
 Berangkat dari : Puskesmas Mlonggo
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal : 19 September 2017
Kepala Puskesmas Mlonggo
Kabupaten Jepara

dr. EKO CAHYO PUSPENO

NIP. 19770219 200604 1 010
II. Tiba di : Desa Sinanggul Berangkat dari :
Pada tanggal : 19 September 2017 (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:
VI. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : (Tempat kedudukan) :
Pada tanggal :
Ke :

(………………………………..) (…………………………….)
NIP : NIP:

VII. Tiba kembali : Puskesmas Mlonggo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya semata-mata
Pada tanggal : untuk kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Puskesmas Mlonggo Pejabat Pengelola Keuangan UPT (PPK-UPT)

dr. EKO CAHYO PUSPENO ARIF SAIFUL HADI, SE

NIP. 19770219 200604 1 010 NIP. 19640213 199203 1 005
V. Catatan lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabatan yang berwenang memberi SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendahara rawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negeara
menderita rugi akibat kesalahan, kelalalian & kealpaannya (angka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 5 April 1979
No.B247.MK/03/1979)