PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBUK
Jln Trans Kalimantan RT 03 Jambuk Kecamatan Bongan Kode Pos 75572
Email : Pkmjambuk@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT)

Nomor: 449.1.094/ /TU/PKM-JMB

Kepala UPT Puskesmas

Memerintahkan kepada

1 Nama : Distila Adelia, A.Md Farm

. NIP/NRTKK : 440 11 010
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Staf Puskesmas

2 Nama : I'ik Risnawati, AMK

. NIP/NRTKK : 440 06 014
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Staf Puskesmas

Untuk : Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional

Tujuan : Kampung Muara Gusik

Lamanya : 1 (satu), hr, tanggal 14 September 2019
Beban Anggaran : DAK Non Fisik Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat Tahun 2019

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan di : Jambuk
Pada tanggal : 14 September 2019

Kepala UPT Puskesmas

S u t o, SKM
NIP. 19730610 199503 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
UPT PUSKESMAS JAMBUK
Jln Trans Kalimantan RT 03 Jambuk Kecamatan Bongan Email : pkmjambuk@gmail.com Kode Pos 75572

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor: 449.1.094/ /TU/PKM-JMB
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jambuk

2. Nama Pegawai yang diperintah : Distila Adelia, A.Md Farm NRTKK 440 11 010

3. a Pangkat dan golongan menurut PGPS 19 : -

bJabatan : Staf Puskesmas
c Esselon :
d Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Di:

4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional

5. Alat Angkut yang dipakai : Transport darat

6. a Tempat berangkat : Puskesmas Jambuk

b Tempat tujuan : Kampung Muara Gusik

7. a Lama Perjalanan Dinas : 1 (satu) hari

b Tanggal Berangkat : 14 September 2019
c Tanggal harus kembali (bagi perjalanan j : 14 September 2019
tiba ditempat baru bagi perjalanan pindah)
8. Pengikut-pengikut
Nama Umur Hubungan Keterangan
1)I'ik Risnawati, AMK
2)
3)
9. Pembebanan Biaya : DAK Non Fisik Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat Tahun 2019
a.Instansi :
b.Kode Rekening : 1.02.1 .02. 01. 32. 54. 5.2.2.15.01
c. Kegiatan : Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional

10. Keterangan lain-lain : Setibanya ditempat yang dituju supaya SPD ini diketahui oleh pejabat
yang berwewenang di tempat tersebut

Dikeluarkan di : Jambuk
Pada Tanggal : 14 September 2019

Kepala UPT Puskesmas

S u t o, SKM
NIP. 19730610 199503 1 005
I. Berangkat dari : Puskesmas Jambuk
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 14 September 2019

II. Tiba di : Kampung Muara Gusik Berangkat dari : Kampung Muara Gusik
Pada Tanggal : 14 September 2019 Pada Tanggal : 14 September 2019
Ke : Puskesmas Jambuk
Kepala Kampung Muara Gusik Kepala Kampung Muara Gusik

H. HERMAN.A H. HERMAN.A

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Ke :
Kepala Kepala

V. Tiba di : Puskesmas Jambuk Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa perjalanan dinas
Pada tanggal : 14 September 2019 tersebut diatas benar dilakukan atas perintah dan semata-mata
untuk kepentingan dinas/jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya

Kepala UPT Puskesmas

S U T O, SKM
NIP.19730610 199503 1 005

VI. Catatan lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian kealpaannya.
 BUKTI KAS NO :

DAFTAR ONGKOS PERJALANAN DINAS

###
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Jambuk
###
2. a. Nama pegawai yang diperintah : Distila Adelia, A.Md Farm

b. Pangkat dan Golongan yang diperintah : -

c. J a b a t a n : Staf Puskesmas
d. Tingkat menurut peraturan :

3. Biaya Perjalanan Dinas :

a. Pegawai yang diberi perintah :
- Nama : Distila Adelia, A.Md Farm
- Perincian biaya : 1 hari x Rp. 170,000 = Rp. 170,000 ,-
- Biaya transportasi : 1 org x Rp. 60,000 = Rp. 60,000 ,-
(Pkm Jambuk- Kp. Muara Gusik)
b. Pengikut dan perincian biaya :
- Nama : I'ik Risnawati, AMK
- Perincian biaya : 1 hari x Rp. 170,000 = Rp. 170,000 ,-
c. Pengikut dan perincian biaya :
- Nama :
- Perincian biaya : hari x Rp. = Rp. -
d. Pengikut dan perincian biaya :
- Nama :
- Perincian biaya : hari x Rp. = Rp. -
Jumlah Rp. 400,000 ,-

TANDA TANGAN TERIMA

a. Pegawai yang diberi perintah : Distila Adelia, A.Md Farm ………………………………
b. Pengikut
1. I'ik Risnawati, AMK 1…………………………………

Sudah dibayar di :
Pada tanggal :
Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Dinas Bendahara Pengeluaran

dr. Ritawati Sinaga, M.Si Cecep Supriadi,

NIP. 19690110 200003 2 006 NIP. 19820821 200701 1 004
UNTUK DINAS
Lembar ke
SURAT BUKTI
Tahun Anggaran : 2019
Nomor BKU :
Kode Rekening : 1.02.1 .02. 01. 32. 54. 5.2.2.15.01

Sudah terima dari : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Kutai Barat

Jumlah Uang : Rp 400,000

Terbilang : ### Empat Ratus Ribu Rupiah ###
Untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Petugas ke Kampung Muara Gusik dalam rangka Kegiatan
Sosialisasi Kesehatan Tradisional Selama 1 (satu) hari tanggal 14 September 2019 a.n Distila
Adelia, A.Md Farm dkk. sesuai Surat Tugas, SPPD dan Daftar Ongkos terlampir.

Setuju dan Lunas dibayar tanggal Sendawar,

Bendahara Pengeluaran

Cecep Supriadi, Distila Adelia, A.Md Farm

NIP. 19820821 200701 1 004 NRTKK 440 11 010
Disetujui dibayar :
Pengguna Anggaran

dr. Ritawati Sinaga, M.Si

NIP. 19690110 200003 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBUK
Jln. Trans Kalimantan RT 03 Jambuk Kecamatan Bongan Email : pkmjambuk@gmail.com Kode Pos 75572

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : Distila Adelia, A.Md Farm
N I P / NRTKK : 440 11 010
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) Tanggal 14 September 2019 Nomor : 449.1.094/ /
TU /PKM-JMB, dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Biaya transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh Bukti – bukti pengeluarannya , meliputi :
No Uraian Jumlah
Perjalanan Dinas dari UPT Puskesmas Jambuk - Kampung
1 Muara Gusik (PP) Rp. 60,000.00

a. Distila Adelia, A.Md Farm

b. I'ik Risnawati, AMK
c.

Jumlah Rp. 60,000.00

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan Dinas
dimaksud dan apabilainidikemudian
Demikian pernyataan hari terdapat
kami buat dengan kelebihan
sebenarnya, atas
untuk pembayaran,sebagaimana
dipergunakan kami bersedia menyetorkan
mestinya.
Jambuk, 14 September 2019
Menyetujui Petugas Pelaksana Kegiatan
Pejabat Pelaksana teknik Kegiatan (PPTK)

SUTO, SKM 1. Distila Adelia, A.Md Farm 1...................

NIP.19730610 199503 1 005 NRTKK 440 11 010

2 I'ik Risnawati, AMK 2................

NRTKK 440 06 014
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JAMBUK
Jln. Trans Kalimantan RT 03 Jambuk Kecamatan Bongan Kode Pos 75572

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Jambuk

Dari : Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional
Perihal : Laporan hasil Kegiatan
Bersama ini kami sampaikan, Laporan Perjalanan Dinas dalam rangka kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional

1 Dasar : Surat Tugas Kepala UPT Puskesmas Jambuk No. 449.1.094/ / TU/PKM-JMB.
Tanggal, 14 September 2019

2 Pelaksana :
a. N a m a : Distila Adelia A.Md.Farm
N I P / NRTKK : 440 11 010
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Staf Puskesmas

b. Nama : I'ik Risnawati, AMK

N I P / NRTKK : 440 06 114
Pangkat/Gol. : -
Jabatan : Staf Puskesmas

3 Tanggal : 14 September 2019

4 Tempat : Kampung Muara Gusik
5 Tujuan : Kegiatan Sosialisasi Kesehatan Tradisional
6 Hasil Kegiatan : Masyarakat : 10 Orang

7 Permasalahan : Tidak ada permasalahan yang di hadapi.

8 Kesimpulan / Saran : Dalam pelaksanaan kegiatan Sosialisasi Penyuluhan Kesehatan Tradisional
Perbaikan yang di laksanakan Pada tanggal, 14 September 2019 di Kampung Muara Gusik
dapat berjalan dengan lancar atas bantuan Seluruh Masyarakat, dan diharapkan
kegiatan ini di tahun akan datang lebih baik lagi.

Mengetahui, Jambuk, 14 September 2019

Kepala UPT Puskesmas Jambuk. Pelaksana

SUTO, SKM 1 Distila Adelia A,Md.Farm

NIP. 19730610 199503 1 005 NRTKK. 440 11 010

2 I'ik Risnawati, AMK

NRTKK. 440 06 114