PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN Berangkat dari : Gempol - Pasuruan

(tempat kedudukan) : Puskesmas Gempol

DINAS KESEHATAN Pada tanggal : 15 Maret 2019
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS GEMPOL Ke : SDN Kejapanan II, SDN Kejapanan V
Jalan Raya Bandulan Kejapanan No. 67 Gempol Telp. (0343) 852389 Pasuruan 67155
Email : pkmgempol2015@gmail.com
Kepala Puskesmas Gempol
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 094/ /424.072.18 /2019 drg. Achmad Muchtar, M. Kes
NIP.19641025 199203 1 006
Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan II Tiba di : SDN Kejapanan II Berangkat dari : SDN Kejapanan II
Nama Pegawai yang diperintahkan : Ikrima Sundari Pada tgl. : 15 Maret 2019 Ke : Puskesmas Gempol
a. Pangkat/Golongan Ruang : THL Dinkes Pasuruan Kepala : Pada tgl : 15 Maret 2019
b. Jabatan : Promkes Kepala :
Maksud Perjalanan : Penyuluhan PHBS Sekolah
III Tiba di : SDN Kejapanan V Berangkat dari : SDN Kejapanan V
Alat Angkutan yang dipergunakan : Umum Pada tgl. : Ke :
a. Tempat Berangkat : Puskesmas Gempol Kepala : Pada tgl :
b. Tempat Tujuan : SDN Kejapanan II, SDN Kejapanan V Kepala :
a. Lamanya Perjalanan : 2 ( Dua ) hari
b. Tanggal Berangkat : 15 Maret 2019
c. Tanggal Harus Kembali : 15 Maret 2019 IV Tiba di : Berangkat dari :
Pengikut : Nama Pangkat/ Gol Jabatan Pada tgl. : Ke :
1. Ninil Dwi Pangestu Kepala : Pada tgl :
Kepala :

Pembebanan Anggaran :
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
b. Mata Anggaran DPA Tahun 2015
Keterangan Lain-lain V Tiba kembali di : Bangil Pasuruan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Tempat Kedudukan : Dinkes Kab. Pasuruan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Gempol - Pasuruan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : sesingkat-singkatnya.
KEPALA PUSKESMAS GEMPOL Pejabat yang yang memberi Perintah :
KEPALA PUSKESMAS GEMPOL

drg. Achmad Muchtar, M. Kes

NIP.19641025 199203 1 006 drg. Achmad Muchtar, M. Kes
NIP.19641025 199203 1 006
Catatan : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang
1. SPPD harusdiketahuitanggal&berangkatolehPejabatsetempat yang dilengkapisetelahsampaitujuan; mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
2. 2 (dua ) harisetelahtibakembaliditempatsemula SPPD harusdiserahkankembalikepada yang member biayaperjalanan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (angka 8 lampiran
Surat Menteri Keuangan tanggal 30 Januari 1974 Nomor : B.296/MK/I/4/1974).