PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196

Nomor : 094/ / 311.14 /2019

Lampiran ke : 1

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Ledokombo

a. Nama Pegawai yang diperintah 2. a. Yeni Widya

2
b. NIP b. 19840106 201705 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan 3. a. PENGATUR / II C

b. Jabatan b. Bidan

4 Maksud perjalanan dinas 4. Kunjungan balita Resiko Tinggi

5 Alat angkut yang digunakan 5. Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Ledokombo

b. Tempat tujuan b. Desa Sumber Bulus

7 a. Lama perjalanan dinas a. 1 (satu )hari

b. Tanggal berangkat b. 19 Juli 2019

c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 19 Juli 2019

8 Pembebanan Anggaran 8. APBD

a. Nama Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Jember

b. Mata Anggaran / Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01

9 Keterangan Lain-lain -

Dikeluarkan : LEDOKOMBO
Tanggal : 19 Juli 2019

Plt.KEPALA PUSKESMAS LEDOKOMBO

dr. RITA WAHYUNINGSIH

NIP. 19760126 200801 2 012
ER

O
91474

094/ / 311.14 /2019

AS

mas Ledokombo

705 2 001

II C

Resiko Tinggi

kombo

lus

Kab. Jember

19.07.5.2.2.15.01
EDOKOMBO

USKESMAS LEDOKOMBO

A WAHYUNINGSIH
60126 200801 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl.Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474

Nomor : 094/ /311.14/2019

Lampiran ke : 2

I Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo

(tempat kedudukan)
Ke : Desa Sumber Bulus

Pada Tanggal : 19 Juli 2019

Kepala : Plt Kepala UPT.Puskesmas Ledokombo

dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012
II Tiba di : Desa Sumber Bulus Berangkat dari : Desa Sumber Bulus
Pada Tanggal : 19 Juli 2019 Ke : Puskesmas Ledokombo
Kepala : Desa Sumber Bulus Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Kepala : Desa Sumber Bulus

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

....................................... .......................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di Berangkat dari
Pada Tanggal Ke
Kepala : Pada Tanggal
Kepala :

NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
 .......................................
NIP.
VI Pada Tanggal : 19 Juli 2019
Tiba di : Puskesmas Ledokombo
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Ledokombo
dr. Rita Wahyuningsih
NIP. 19760126 200801 2 012
VII Catatan Lain-lain
.......................................
NIP.
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Plt. Kepala UPT. Puskesmas Ledokombo
dr. Rita Wahyuningsih
NIP. 19760126 200801 2 012
R

O
74
Kode Pos : 68196

/311.14/2019

as Ledokombo

a UPT.Puskesmas Ledokombo

6 200801 2 012
mber Bulus
as Ledokombo
 bahwa perjalanan tersebut
untuk kepentingan
at-singkatnya.

uskesmas Ledokombo

6 200801 2 012
 No.Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.
Tahun Anggaran : 2019

KWITANSI

Sudah Terima dari : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang Sebesar : Delapan puluh lima ribu rupiah
Guna Pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Ledokombo
Tanggal : Kunjungan balita Resiko Tinggi
Nomor : 893/ /311.14 /2019
Dalam rangka : Kunjungan balita Resiko Tinggi
Pada Tanggal : 16 Juli 2019
Ke : Desa Sumber Bulus

Terbilang : Rp. 85.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD Nomor : 094/ /311.14 /2019 ; Tanggal : 19 Juli 2019

No. Perincian Biaya VOL Satuan

1 Transport 1 OH Rp 30,000

2 Uang makan 1 OH Rp 30,000

3 Uang saku 1 OH Rp 25,000

JUMLAH 1 OH Rp 85,000

Jember, 19 Juli 2019

Bendahara Pengeluaran Pembantu Penerima

 Eka Wulandari Yeni Widya
NIP. 19760112 201412 2 001 NIP. 19840106 201705 2 00

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala UPT. Puskesma
Ledokombo

Harifin, ST. dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19650512 198903 1 015 NIP. 19760126 200801 2 01
 : 1.02.1.02.01.01.19.07.5.2.2.15.01

KWITANSI

perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

mor : 094/ /311.14 /2019 ; Tanggal : 19 Juli 2019

Jumlah

Rp 30,000

Rp 30,000

Rp 25,000

Rp 85,000

Jember, 19 Juli 2019

Penerima
 Yeni Widya
NIP. 19840106 201705 2 001

Mengetahui
Plt. Kepala UPT. Puskesmas
Ledokombo

dr. Rita Wahyuningsih

NIP. 19760126 200801 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEDOKOMBO
Alamat : Jl. Cumedak No. 124 Ledokombo Telp. 0331-591474
Kode Pos : 68196

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS

1 NAMA PETUGAS : Yeni Widya

2 PANGKAT/GOLONGAN :
3 KANTOR/SATUAN KERJA :
4 TEMPAT TUJUAN :
5 MAKSUD PERJALANAN : Kunjungan balita Resiko Tinggi
6 LAMA PERJALANAN :
7 HASIL KUNJUNGAN :

8 PERMASALAHAN :

9 PENYELESAIAN :

10 SARAN :
Jember, ………………………………..
P e l a p o r,

Yeni Widya
NIP. 19840106 201705 2 001
>20 14 15
21-30 56 58
31-40 26 27

>20 BENAR SALAH 21-30 BENAR SALAH

1 4 10 28 72 15 41 26
2 9 5 64 56 36 20 34
3 13 1 93 7 41 15 26
4 10 4 71 29 29 27 46
5 7 7 50 50 22 34 58
6 1 13 7 93 24 32 55
7 7 7 50 50 25 31 53
8 4 10 28 72 18 38 65
9 1 13 7 93 8 48 83
10 4 10 28 72 29 27 46
60 80 426 594 492
BENAR %
4 15 9 28 29
9 36 19 64 67
13 41 15 69 72
10 29 8 47 49
7 22 11 40 42
1 24 10 35 36
7 25 9 41 43
4 18 5 27 28
1 8 7 16 17
4 29 12 45 47
430
 31-40 BENAR SALAH
74 9 17 33 67
66 19 7 70 30
74 15 11 55 45
54 8 18 29 71
42 11 15 40 60
45 10 16 37 63
47 9 17 33 67
35 5 21 18 82
17 7 19 25 75
54 12 24 44 66
508 384 626
SALAH %
10 41 17 68 71
5 20 7 32 33
1 15 11 27 28
4 27 18 49 51
7 34 15 56 58
13 32 16 61 64
7 31 17 55 57
10 38 21 69 72
13 48 19 80 83
10 27 24 61 53
570