DATA ISIAN SPJ BOK LANSIA

Cetak SPJ BOK

Peruntukan : Kunjungan Lansia / BOK
Tanggal Surat Tugas : 16-05-2019
Puskesmas : Citeureup No. Yang Akan Dicetak
Tahun Anggaran : 2019

8
Petugas Lapangan
Nama : Ni Komang Partini
NIP : 19711228 199103 2 004
Jabatan : Perawat Penyelia
Pangkat Penata Tk I
Gol. : III d

Tempat Tujuan Posbindu Kenanga

RW : 17
Kelurahan : Citeureup
Tanggal Kunjungan : 21-05-2019
Tanggal Laporan : 16-05-2019 5/22/2019

Kwitansi
Jumlah Uang : Rp. 75,000

Tahun Hari
No Puskesmas Nama Petugas RW Posbindu Tgl. Kunjungan
Anggaran Kunjungan
1 Citeureup 2019 Sri Rahayu 02 Binangkit 17-05-2019 Jumat
2 Citeureup 2019 Atik Setiasih, A.Md.Kep. 04 Anggrek 18-05-2019 Sabtu
3 Citeureup 2019 Mutya Emitasary, A.Md.Keb. 03 Keladi 18-05-2019 Sabtu
4 Citeureup 2019 Tiya Yustiya 15 Wijaya Kusuma 18-05-2019 Sabtu
5 Citeureup 2019 Atik Setiasih, A.Md.Kep. 12 Flamboyan 20-05-2019 Senin
6 Citeureup 2019 Dadan Wijaya A.Md.Kep. 09 Nusa Indah 21-05-2019 Selasa
7 Citeureup 2019 Dily Suci Setiawati, A.Md.Keb. 10 Herbras 21-05-2019 Selasa
8 Citeureup 2019 Ni Komang Partini 17 Kenanga 21-05-2019 Selasa
 Biaya
Hari
Kunjungan
Dinas
Jumat 75,000
Sabtu 75,000
Sabtu 75,000
Sabtu 75,000
Senin 75,000
Selasa 75,000
Selasa 75,000
Selasa 75,000
 DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS CITEUREUP
KECAMATAN CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI
Jl. Encep Kartawira No. 20A Kec. Cimahi Utara, Telp. 022-6628983 Cimahi 40512
Email : pkm.citeureup20@gmail.com

Lembar ke : …………………….
Kode No. : …………………….
Nomor : …………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Juara Pardamean Leonard

2. Nama Pegawai yang diperintah Ni Komang Partini

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata Tk I / III d

PP No. 11 Tahun 2011
b. Jabatan b. Perawat Penyelia
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Lansia / BOK TA. 2019

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Citeureup

b. Tempat Tujuan b. Pobindu Kenanga RW 17
Kelurahan Citeureup

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 21 Mei 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 21 Mei 2019

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Cimahi
b. Mata Anggaran b. No. DPA SKPD
1.02.1.02.01.37.22.5.2
Tanggal 26 Desember 2018

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Cimahi
Pada Tanggal : 21 Mei 2019

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039
 SPPD No. : …………………
Berangkat dari
(Tempat Kedudukan) : PKM Citeureup
Pada tanggal : 21-05-2019
Ke : Posbindu RW 17
Kel. Citeureup

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039

II. Tiba di : Posbindu RW 17 Berangkat dari : Posbindu RW 17

Kel. Citeureup Kel. Citeureup
Pada tanggal : 21-05-2019 Ke : PKM Citeureup
Kepala : Pada tanggal : 21-05-2019
Kepala :

III. Tiba kembali di : PKM Citeureup

Pada tanggal : 21-05-2019
Telah diperiksa, dengan keterangan
bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039

IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS CITEUREUP
KECAMATAN CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI
Jl. Encep Kartawira No. 20A Kec. Cimahi Utara, Telp. 022-6628983 Cimahi 40512
Email : pkm.citeureup20@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800.03/ …... /BOK/PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Juara Pardamean Leonard

NIP : 19700820 200701 1 039
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Citeureup

MENUGASKAN

Nama : Ni Komang Partini

NIP : 19711228 199103 2 004
Pangkat/Gol. : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia

Maksud pelaksanaan tugas : Kunjungan Lansia / BOK TA. 2019

Tempat tujuan : Pobindu Kenanga RW 17 Kel. Citeureup

Lamanya : 1 (Satu) hari

Tanggal perjalanan : 21 Mei 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 21 Mei 2019

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039
 Model : U.XVI\
PEMERINTAH KOTA CIMAHI Kesatu/Kedua/Ketiga
DINAS KESEHATAN Tanggal :
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKOT CIMAHI GEDUNG C LANTAI III Kas Pos Nomor :
JL. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH Telp. 022-6632343 Fax. 022-6632321
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.37.22.5.2.2.15.01

Sudah Terima Dari Pemegang Kas

: Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Cimahi Dinas Kesehatan Kota Cimahi Tahun 2019

Banyaknya : # 0000000 tujuh puluh lima ribu00 rupiah #

Yaitu Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pelaksanaan Kunjungan

Lansia / BOK TA. 2019
yang dilaksanakan pada tanggal 21-05-
2019
Rp. 75,000 Citeureup
bertempat Pobindu Kenanga RW 17 Kel.

sesuai Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas

Citeureup
Mengetahui/Menyetujui, Dinas Kesehatan
Setuju, Cimahi Cimahi, 21-05-2019
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Yang Menerima,
Dinas Kesehatan Kota Cimahi Bendahara Pengeluaran Nama : Ni Komang Partini
Pangkat : Penata Tk I
Jabatan : Perawat Penyelia
Satuan Kerja : PKM 2019

dr. Dikke Suseno Isako, M.M. Agie Ahadian Rahmansyah, Amd. Ni Komang Partini
NIP. 19700407 200604 1 003 NIP. 19870825 200902 1 001 NIP. 19711228 199103 2 004
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800.03/ …… /BOK/PKM/2019

2. Nama Petugas :

3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

 Mengetahui, Cimahi, ..........................................
Kepala Puskesmas Citeureup Pelapor

dr. Juara Pardamean Leonard ( ................................................ )

NIP. 19700820 200701 1 039