DATA ISIAN SPJ BOK LANSIA

Cetak SPJ BOK

Peruntukan : Penyuluhan PTM
Tanggal Surat Tugas : 19-08-2019
Puskesmas : Citeureup No. Yang Akan Dicetak
Tahun Anggaran : 2019

1
Petugas Lapangan
Nama : Atik Setiasih, A.Md.Kep.
NIP : 19791028 200501 2 008
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pangkat Penata Muda Tk I
Gol. : III b

Tempat Tujuan Posbindu Anggrek

RW : 04
Kelurahan : Citeureup
Tanggal Kunjungan : 20-08-2019
Tanggal Laporan : 19-08-2019 8/21/2019

Kwitansi
Jumlah Uang : Rp. 75,000

Tahun Hari
No Puskesmas Nama Petugas RW Posbindu Tgl. Kunjungan
Anggaran Kunjungan
1 Citeureup 2019 Atik Setiasih, A.Md.Kep. 04 Anggrek 20-08-2019 Selasa
2 Citeureup 2019 Novi Astuti Dewi 04 Anggrek 20-08-2019 Selasa
 Biaya
Hari
Kunjungan
Dinas
Selasa 75,000
Selasa 75,000
 DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS CITEUREUP
KECAMATAN CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI
Jl. Encep Kartawira No. 20A Kec. Cimahi Utara, Telp. 022-6628983 Cimahi 40512
Email : pkm.citeureup20@gmail.com

Lembar ke : …………………….
Kode No. : …………………….
Nomor : …………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah dr. Juara Pardamean Leonard

2. Nama Pegawai yang diperintah Atik Setiasih, A.Md.Kep.

3. a. Pangkat dan Golongan menurut a. Penata Muda Tk I / III b

PP No. 11 Tahun 2011
b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat menurut peraturan c.
Perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Penyuluhan PTM TA. 2019

5. Alat Angkut yang Dipergunakan Kendaraan roda 2 (dua)

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Citeureup

b. Tempat Tujuan b. Balai RW. 04
Kelurahan Citeureup

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari

b. Tanggal Berangkat b. 20 Agustus 2019
c. Tanggal Harus Kembali c. 20 Agustus 2019

8. Pengikut -

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kota Cimahi
b. Mata Anggaran b. No. DPA SKPD
1.02.1.02.01.37.22.5.2
Tanggal 26 Desember 2018

10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Cimahi
Pada Tanggal : 20 Agustus 2019

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039
 Berangkat dari : PKM Citeureup
Pada tanggal : 20-08-2019
Ke : Balai RW. 04
Kel. Citeureup

Kepala Puskesmas Citeureup

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039

II. Tiba di : Balai RW. 04 Berangkat dari : Balai RW. 04

Kel. Citeureup Kel. Citeureup
Pada tanggal : 20-08-2019 Ke : PKM Citeureup
Pada tanggal : 20-08-2019

III. Tiba kembali di : PKM Citeureup ###

Telah diperiksa, dengan keterangan
Pada tanggal : 20-08-2019 bahwa perjalanan tersebut di atas benar
###
dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Puskesmas Citeureup Kepala Puskesmas Citeureup

dr. Juara Pardamean Leonard dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039 NIP. 19700820 200701 1 039
IV. CATATAN LAIN-LAIN

V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
 DINAS KESEHATAN KOTA CIMAHI
PUSKESMAS CITEUREUP
KECAMATAN CIMAHI UTARA KOTA CIMAHI
Jl. Encep Kartawira No. 20A Kec. Cimahi Utara, Telp. 022-6628983 Cimahi 40512
Email : pkm.citeureup20@gmail.com

SURAT TUGAS
NOMOR : 800.03/ …... /BOK/PKM/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Juara Pardamean Leonard

NIP : 19700820 200701 1 039
Pangkat/Gol. : Pengatur Tk. I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Citeureup

MENUGASKAN

Nama : Atik Setiasih, A.Md.Kep.

NIP : 19791028 200501 2 008
Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk I / III b
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Maksud pelaksanaan tugas : Penyuluhan PTM TA. 2019

Tempat tujuan : Balai RW. 04 Kel. Citeureup

Lamanya : 1 (Satu) hari

Tanggal perjalanan : 20 Agustus 2019

Demikian Surat Tugas ini dibuat agar dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, 20 Agustus 2019

dr. Juara Pardamean Leonard

NIP. 19700820 200701 1 039
 Model : U.XVI\
PEMERINTAH KOTA CIMAHI Kesatu/Kedua/Ketiga
DINAS KESEHATAN Tanggal :
KOMPLEK PERKANTORAN PEMKOT CIMAHI GEDUNG C LANTAI III Kas Pos Nomor :
JL. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH Telp. 022-6632343 Fax. 022-6632321
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.37.22.5.2.2.15.01

Sudah Terima Dari Pemegang Kas

: Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kota Cimahi Dinas Kesehatan Kota Cimahi Tahun 2019

Banyaknya : # 0000000 tujuh puluh lima ribu00 rupiah #

Yaitu Untuk : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Pelaksanaan Penyuluhan

PTM TA. 2019
yang dilaksanakan pada tanggal 20-08-2019

Rp. 75,000 bertempat Balai RW. 04 Kel. Citeureup

sesuai
Surat Perintah Tugas Kepala Puskesmas Citeureup
Dinas Kesehatan Cimahi
Mengetahui/Menyetujui, Setuju, Cimahi, 20-08-2019
Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar Yang Menerima,
Dinas Kesehatan Kota Cimahi Bendahara Pengeluaran Nama : Atik Setiasih, A.Md.Kep.
Pangkat : Penata Muda Tk I
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Satuan Kerja : PKM 2019

dr. Dikke Suseno Isako, M.M. Agie Ahadian Rahmansyah, Amd. Atik Setiasih, A.Md.Kep.
NIP. 19700407 200604 1 003 NIP. 19870825 200902 1 001 NIP. 19791028 200501 2 008
 LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1. Dasar Penugasan : Surat Tugas No. 800.03/ …… /BOK/PKM/2019

2. Nama Petugas :

3. Tujuan Perjalanan :
4. Tanggal Perjalanan :
5. Maksud Perjalanan :
6. Pejabat yang ditemui :
7. Hasil Kunjungan, antara lain :

a. Proses Pelaksanaan :

b. Permasalahan yang dihadapi :

c. Kesimpulan / Saran Perbaikan :

 Mengetahui, Cimahi, ..........................................
Kepala Puskesmas Citeureup Pelapor

dr. Juara Pardamean Leonard ( ................................................ )

NIP. 19700820 200701 1 039
No Nama
1 dr. Juara Pardamean Leonard
2 Siti Sopiah, S.KM., M.M.
3 Sarwini, A.Md.Keb.
4 Ni Komang Partini
5 dr. Fransisca Meita Meliana
6 dr. Anggie Juliana
7 drg. Dita Dwihapsari Prasetya P.
8 Sri Rahayu
9 Atik Setiasih, A.Md.Kep.
10 Dona Feriandi, A.Md.PIK
11 Nanik Susanti, A.Md.AK.
12 Dwi Heksalina YG, A.Md. KG.
13 Ade Komalasari, S.KM.
14 Dadan Wijaya A.Md.Kep.
15 Astriana, A.Md.G.
16 Mutya Emitasary, A.Md.Keb.
17 Dily Suci Setiawati, A.Md.Keb.
18 Yeni Resnawati, Amd.Farm
19 Ahmad Sopandi
20 Tiya Yustiya
21 Deisty Nurmaharani, A.Md.KL.
22 Gusnadi
23 Wida Sri Hastuti
24 Mega Lutfi
25 Halimah
26 Lina Nurmalina, Amd.Keb.
27 Novi Astuti Dewi
28
29
NIP GOL
19700820 200701 1039 III d
19690920 199103 2 007 III c
19670107 198803 2 004 III d
19711228 199103 2 004 III d
19810526 201001 2 006 III d
19850718 201502 2 001 III b
19880314 201502 2 001 III b
19710801 199703 2 002 III b
19791028 200501 2 008 III b
19800226 200604 1 004 III a
19780822 200604 2 010 III a
19820718 200604 2 021 III a
19820428 200902 2 004 III a
19780701 201001 1 008 III a
19801009 201001 2 004 III a
19831229 201001 2 007 III a
19861123 201001 2 007 III a
19810404 200501 2 018 II c
19700818 200701 1 012 II b
19890111 201001 2 002 II c
NR.PTT 873.32.77.14.7.025 - Pelaksana Kesling
- -
- -
- -
- -
19800503 201001 2 009 III a
- -
Jabatan
Kepala Puskesmas
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Bidan Penyelia
Perawat Penyelia
Dokter Muda
Dokter Pertama
Dokter Gigi Pertama
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana Lanjutan
Rekam Medik Pelaksana Lanjutan
Pranata Labkes Pelaksana Lanjutan
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana Lanjutan
Perawat Pelaksana Lanjutan
Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Bidan Pelaksana Lanjutan
Bidan Pelaksana Lanjutan
Asisten Apoteker Pelaksana
Fungsional Umum
Asisten Apoteker Pelaksana
THL
THL
Sukarelawan Administrasi
Sukarelawan Kebersihan
Bidan Pelaksana Lanjutan
TKK Promkes
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
 Pangkat NO BULAN ROMAWI
Penata Tk I 1 Januari I 0
Penata 2 Februari II 1 satu
Penata Tk I 3 Maret III 2 dua
Penata Tk I 4 April IV 3 tiga
Penata Tk I 5 Mei V 4 empat
Penata Muda Tk I 6 Juni VI 5 lima
Penata Muda Tk I 7 Juli VII 6 enam
Penata Muda Tk I 8 Agustus VIII 7 tujuh
Penata Muda Tk I 9 September IX 8 delapan
Penata Muda 10 Oktober X 9 sembilan
Penata Muda 11 November XI 10 sepuluh
Penata Muda 12 Desember XII 11 sebelas
Penata Muda 12 dua belas
Penata Muda RW Posbindu 13 tiga belas
Penata Muda 2 Binangkit 14 empat belas
Penata Muda 3 Keladi 15 lima belas
Penata Muda 4 Anggrek 16 enam belas
Pengatur 5 Dahlia 17 tujuh belas
Pengatur Muda Tk I 7 Mawar 18 delapan belas
Pengatur 8 Aster 19 sembilan belas
- 9 Nusa Indah 20 dua puluh
- 10 Herbras 21 dua puluh satu
- 11 Anyelir
- 12 Flamboyan
- 13 Melati 22 dua puluh dua
Penata Muda 15 Wijaya Kusuma 23 dua puluh tiga
- 16 Kemuning 24 dua puluh empat
17 Kenanga 25 dua puluh lima
26 dua puluh enam
No Hari 27 dua puluh tujuh
0 Sabtu 28 dua puluh delapan
1 Minggu 29 dua puluh sembilan
2 Senin 30 tiga puluh
3 Selasa 31 tiga puluh satu
4 Rabu 32 tiga puluh dua
5 Kamis 33 tiga puluh tiga
6 Jumat 34 tiga puluh empat
35 tiga puluh lima
PKT Ket 36 tiga puluh enam
Ia Juru Muda 37 tiga puluh tujuh
Ib Juru Muda Tk I 38 tiga puluh delapan
Ic Juru 39 tiga puluh sembilan
Id Juru Tk I 40 empat puluh
II a Pengatur Muda 41 empat puluh satu
II b Pengatur Muda Tk I 42 empat puluh dua
II c Pengatur 43 empat puluh tiga
II d Pengatur Tk I 44 empat puluh empat
III a Penata Muda 45 empat puluh lima
III b Penata Muda Tk I 46 empat puluh enam
III c Penata 47 empat puluh tujuh
III d Penata Tk I 48 empat puluh delapan
IV a Pembina 49 empat puluh sembilan
IV b Pembina Tk I
IV c Pembina Utama Muda
IV d Pembina Utama 50 lima puluh
51 lima puluh satu
52 lima puluh dua
53 lima puluh tiga
54 lima puluh empat
55 lima puluh lima
56 lima puluh enam
57 lima puluh tujuh
58 lima puluh delapan
59 lima puluh sembilan
60 enam puluh
61 enam puluh satu
62 enam puluh dua
63 enam puluh tiga
64 enam puluh empat
65 enam puluh lima
66 enam puluh enam
67 enam puluh tujuh
68 enam puluh delapan
69 enam puluh sembilan
70 tujuh puluh
71 tujuh puluh satu
72 tujuh puluh dua
73 tujuh puluh tiga
74 tujuh puluh empat
75 tujuh puluh lima
76 tujuh puluh enam
77 tujuh puluh tujuh
78 tujuh puluh delapan
79 tujuh puluh sembilan
80 delapan puluh
81 delapan puluh satu
82 delapan puluh dua
83 delapan puluh tiga
84 delapan puluh empat
 85 delapan puluh lima
86 delapan puluh enam
87 delapan puluh tujuh
88 delapan puluh delapan
89 delapan puluh sembilan
90 sembilan puluh
91 sembilan puluh satu
92 sembilan puluh dua
93 sembilan puluh tiga
94 sembilan puluh empat
95 sembilan puluh lima
96 sembilan puluh enam
97 sembilan puluh tujuh
98 sembilan puluh delapan
99 sembilan puluh sembilan
100 seratus
angka 75,000
huruf 000000000075000
karakter 15

ratus triliun 0
triliun 0
ratus milyar 0
milyar 0
ratus juta 0
jutaan 0
ratus ribu 0
ribuan 75 tujuh puluh lima ribu
ratusan 0
satuan 0 rupiah

0000000 tujuh puluh lima ribu00 rupiah