PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN

Jalan Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428–21518 Fax. (0756) 21398, E_mail. rsudpainan@ymail.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah Perjalanan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan

Nama : Ns.Adek Imelda Syam

2. Pegawai yang diperintah
NIP. :

a.Pangkat/Gol : -
3. a. Pangkat dan Golongan b.Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
b. Jabatan / Instansi Medis

Sosialisasi sekaligus diskusi implementasi

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 16
4. Maksud Perjalanan Dinas
Tahun 2019 di hotel mercure Padang tgl 22
oktober 2019.

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat
a. Tempat berangkat : Painan
b. Tempat tujuan
b.Tempat tujuan : Padang
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. Lama Perjalanan Dinas : 1 hari
b. Tanggal berangkat b.Tanggal berangkat : 22 Oktober 2019
c. Tanggal harus kembali c. Tanggal harus kembali : 22 Oktober 2019
8. Pengikut : Nama / Nip Pangkat/ Gol/ Jabatan Tanda Tangan

9. Pembebanan Anggaran a. RSUD Dr. M. Zein Painan

a. Instansi b. Pengiriman petugas Medis, paramedis dan
b. Kegiatan penunjang lainnya
10. Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : PAINAN
Tanggal : 21 Oktober 2019
Pegawai Yang Melaksanakan PA / KPA
Perjalanan Dinas

dr.Reyantis Capanay
(Lidia Defianti, SKM)
NIP. 19780102 2007012007
NIP. 19801118 200501 2 007
 I. Berangkat Dari : Painan
( Tempat Kedudukan)
Ke : Padang
Pada tanggal : 7 November 2019
Kepala

(dr. H. SUTARMAN, MM)

Nip.19690709 200112 1 001

II. Tiba di : Padang Berangkat Dari : Padang

Pada Tanggal : 7 November 2019 Ke : Painan
Kepala Pada tanggal : 7 November 2019
Kepala

(..........................................) (..........................................)
Nip. Nip.
Berangkat Dari
III. Tiba di : Ke
Pada Tanggal : Pada tanggal
Kepala Kepala

(..........................................) (..........................................)
Nip Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari
Pada Tanggal : Ke
Kepala Pada tanggal
Kepala

(..........................................) (..........................................)
Nip Nip.
Berangkat Dari
V. Tiba di : Ke
Pada Tanggal : Pada tanggal
Kepala Kepala

(..........................................) (..........................................)
Nip Nip.
VI Tiba di : Painan Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
Pada Tanggal : 7 November 2019 tersebut atas perintahnya dan semata- mata untuk
Kepala kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya
PA/KPA

(dr. H. SUTARMAN, MM) (LIDIA DEFIANTI, SKM)

Nip. 19690709 200112 1 001 Nip. 19801118 200501 2 007