JOB SAFETY ANALYSIS

CL MASTERBATCH PROJECT
PTW No:

AKTIFITAS PEKERJAAN: GROUTING WORK TANGGAL:

LOKASI : NOMOR JSA. : CL-MB(04)-AJG200SH-PRC-001.8

Disetujui Oleh: Untuk High Risk Job: JSA DISIAPKAN OLEH:
1. Tanda tangan:_____________
Diperiksa oleh: Diperiksa oleh:
Alhas Jaya Group SHE 2. Tanda tangan:_____________
Nama :__________________ 3. Tanda tangan:_____________
Tanda tangan :__________________ 4. Tanda tangan:_____________
SHE Spv/AE 5. Tanda tangan:_____________
TRIPATRA SHE 6. Tanda tangan:_____________
Disetujui oleh:
Nama :__________________ 7. Tanda tangan:_____________
Tanda tangan :__________________ 8. Tanda tangan:_____________

Ditinjau Oleh Cabot (Jika Site Manager/Area Lead

diperlukan):
Nama :………………………….
Tanda tangan:………………………….
Apakah Semua siap/ bisa Potensi tumpahan limbah /Gas Release Diskusi untuk kasus terburuk? 
menjalankan pekerjaan?  disebutkan? 
Pertanyaan penting:
Pekerjaan Berisiko tinggi? ya  tidak  Mempengaruhi atau terpengaruh oleh pekerjaan Pekerjaan dilakukan setelah jam kerja :
di sekitar yang sedang berlangsung? ya  tidak  ya  tidak 

APD YANG DIBUTUHKAN

 Helm Safety Pelindung Wajah Pelindung Jatuh/ Harness Pelindung Telinga Sarung tangan las Lain Lain (Jika APD diluar dari list):
Sepatu Safety Rompi Kerja Sarung Tangan Katun Baju Koverall Sarung tangan anti setrum ________________________________
Kacamata Safety APAR Sarung Tangan Anti Gores Detektor Multigas Pelindung Las ________________________________
Goggles Barikade Pelindung Pernapasan LEL Monitor
PRAKTEK KERJA AMAN YANG DILAKUKAN/ PERHATIAN KHUSUS
Permit Pekerjaan Panas Spesial Diskusi Sebelum Bekerja Fasilitas dibawah dan diatas tanah Rencana Penyelamatan Perlindungan Jatuh
Isolasi Energi Review Rencana Tindakan Darurat Pengukuran dan Pencegahan Polusi Izin pekerjaan penggalian
Prosedur Kerja Izin Masuk Ruang Terbatas Perlindungan Yang Terukur dan Berulang Izin pekerjaan radiografi
Orientasi Lapangan Menggunakan Spesial PPE Operasi/Pekerjaan Secara Bersamaan
Pengingat:
Supervisor atau pengawas harus melakukan diskusi keselamatan sebelum melakukan aktifitas pekerjaan setiap harinya
 Bahaya Pengangkatan
Potensi Jatuh
Iritasi Kulit
Ruang Terbatas
Bekerja Diketinggian
Bahaya Pernafasan
LANGKAH KERJA
Chipping Permukaan Concreat
Pasang form work
Mixing dan grouting sika Grout
Pekerja Sementara Setrum Listrik/ Percikan (Fasilitas Eksisting) Benda Jatuh/ Tumbang Ionisasi dan Radiasi
Bahaya Tenggelam/ Air Bahaya Ledakan Bahan Kimia (Termasuk H2S) Tersandung/ Tergelincir Kenderaan Beroperasi
Bahaya Mech. Ekuipmen Permukaan Tajam atau Permukaan Panas/ Bahaya Penggalian Lain Lain :
Potensi Ledakan/ Api Dingin Kontaminasi Udara _______________________
Bahaya Kebisingan Bahaya Terjepit/ Terbentur/ Tertimpa Alat Angkat/ Angkut _______________________
Kurang Cahaya Potensi Pelepasan Energi Cuaca Buruk _______________________
POTENSI BAHAYA
PERALATAN POTENSI INSIDEN RANG APD CARA UNTUK ELIMINASI DAN PENANGGUNG
YANG ATAU BAHAYA KING PENGENDALIAN BAHAYA JAWAB
DIGUNAKAN RESIK
O
H/M/
L
 Terpapar debu  Perhatikan secara area yang akan
Chipping dichipping
 Mata kena  Perhaatikan arah angin
percikan pecahan  Gunakan Safety masker debu
Concreat
 Jaga jarak aman
 Gunakan Safety glaas / facel cup
Tangan  Perhatikan posisi tangan sebelum
tergores/terjepit form bekera
work  Jaga jarak aman dari titik jepit
 Kerjasama team Gunakan Safety
glove
Tersetrum aliran  Breafing team sebelum bekerja
listrik  Lakukan daily check tool yang akan
digunakan
 Gunakan tool yang sudah
terpasang color tagging
 Hindari cable power dari area
basah/lembab
 Hindari terpercik cairan kimia
Kulit terpapar cairan semen secara langsung pada kulit.
kimia Sika grout  Gunakan Pakaian kerja standar
 Gunakan Sarung tangan karet
 Gunakan alat kerja yang sesuai
untuk meratakan coran semen
 House Keeping Sisa material yang  Bersihkan akses dari sisa material
berantakan

Pernyataan: "Saya dengan ini menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi yang dituliskan dalam JSA ini dan bersedia untuk mematuhi persyaratannya. Saya
akan MENGHENTIKAN pekerjaan dan meminta bantuan jika saya tidak memahami isi yang tertulis dalam JSA ini, atau terjadi perubahan situasi yang membuat pekerjaan menjadi
tidak aman dilaksanakan. "
TIM KERJA
Nama Tanda Tangan Tanggal/ Jam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

REVISI JSA (Diisi pada saat ada perubahan atau tambahan pada dokumen JSA)
Isi yang di Rubah/ Tambahan Diperbaharui Tanggal Di setujui oleh Tanggal
oleh