No.

Dok : F-WKD-K3-03-01
No. Rev :
Tanggal berlaku :

LAPORAN INSIDEN, INVESTIGASI DAN PENYELESAIAN

I. LAPORAN INSIDEN
1. Keterangan Insiden
Kecelakaan        Nearmiss     PAK Kebakaran Lainnya
                                                                  2.    Keadaan Cuaca
Waktu kejadian : Hari :               Tanggal :     Jam : £ Cerah
Lokasi £ Mendung
£ Hujan

3. Data Korban Insiden 4. Kondisi Korban 5.    Status Korban

Nama Korban : £ Luka ringan £ Karyawan / Magang / Tamu
Umur : Tahun £ Luka sedang Pekerjaan :

No. KTP/ NIK : £ Luka berat Bagian    :

: £ Meninggal
Alamat
£ Pekerja Subkon/Mandor
Pekerjaan :
Mandor :
Subkon :

6. Tindakan awal yang dilakukan

£ P3K £ Dibawa ke RS £ ______________________________________

7. Penyebab Insiden
£ Tersengat listrik £ Terbentur £ Terhimpit/tergencet
£ Tertabrak £ Tertusuk £ Tertimpa/kejatuhan
£ Tenggelam £ Tergores £ Jatuh dari ketinggian
£ Terbakar £ Terpeleset/tersandung £

8. Jenis Cidera
£ Luka tusuk £ Luka bakar £ Retak tulang
£ Luka robek £ Luka terputus/terpotong £ Patah tulang
£ Luka memar/dalam £ Keseleo £

9. Bagian Tubuh Yang Cidera

£ Kepala £ Telinga £ Tangan/jari tangan £
£ Mata £ Leher £ Kaki/jari kaki
£ Muka/wajah £ Badan £ Organ tubuh bagian dalam

10. Uraian Insiden (Jelaskan dengan singkat)

 11. Saksi-saksi yang memberi keterangan terjadinya insiden
No. Nama Saksi Pekerjaan Perusahaan/Mandor Alamat Usia
1.
2.
1/2
No. Dokumen : F-WKD-K3-03-01
No. Revisi :
Tanggal berlaku :

II. INVESTIGASI
1. Analisa Insiden
Penyebab :

2. Perbaikan / Pencegahan / Rekomendasi agar kejadian yang sama tidak terulang kembali

Target penyelesaian : PIC :

Status tindakan perbaikan/pencegahan :
£ Efektif Catatan Verifikasi :

£ Tidak efektif

Diverifikasi oleh : Tanggal :

3. Faktor Penyebab Insiden
£ Faktor manusia (kurang peduli, tidak disiplin, kondisi mental/fisik lemah, dll).
£ Faktor konstruksi (salah metode kerja, salah penggunaan alat kerja).
£ Faktor alat kerja (alat kerja tidak berfungsi sebagaimana mestinya).
£ Faktor lingkungan kerja (tekanan udara, getaran, bising, licin, gelap, dll).
£

4. Kehilangan jam kerja / lost time hour akibat insiden atas korban :
£ Ya Kehilangan jam kerja dihitung jika pekerja membutuhkan lebih dari 2 x 24 jam dan hitungan
dimulai setelah lewat 2 x 24 jam, yang bersangkutan masih dirawat (contoh : perawatan 3 hari,
£ Tidak maka loss time hour dihitung 1 hari). 1 hari jam kerja dihitung 8 jam.

III. PENYELESAIAN
Proses penyelesaian dan yang telah dilakukan terhadap korban / Wali korban
£ Pengobatan £ Asuransi £ Aspek hukum
£ Ganti rugi / santunan
£
Proses penyelesaian kasus kecelakaan tersebut telah diatasi dan dinyatakan telah selesai dengan tuntas.
£ Data-data terlampir

Laporan ini dibuat pada hari : Tanggal : Jam :

Dibuat oleh :                                                              Mengetahui :
Regu Investigasi / Bagian K3 Kepala Unit / Manager area

………………………………………… ………………………………………… 2/2